中医儿科-水痘

水痘广州医学院临床系报告人：李国源主要内容概述病因病机临床表现诊断及鉴别诊断辨证论治西医治疗现代研究概述一、定义：由水痘时邪（水痘带状疱疹病毒）引起的急性发疹性时行疾病；以发热,皮肤粘膜分批出现瘙痒性斑丘疹、疱疹、结痂且各期皮疹同时存在为特征；因其疱疹内含有水液，性状椭圆、状如豆粒，故称水痘。概述二、发病情况：①季节：四季可见，冬春多发，主要通过呼吸道飞沫和接触传染。传染性很强。②年龄：任何年龄均可，1～6岁多见。③传染性及免疫力：传染性极强，一次感染后，可获持久免疫，再次感染者极少。④预后：大多预后良好，不留瘢痕。并发脑炎者预后差，15%有后遗症，死亡率5~15%。概述古籍记载：1.水痘首见于南宋的《小儿卫生总微论方》“其疮皮薄，如水疱，破即易干者，谓之水痘。”2.《小儿药证直诀》、《小儿痘疹方论》对水痘发病机制有阐述，指出水痘有传染性，及其临床特征。3.《景岳全书》叙述了水痘发病的临床特征、诊治和调护。4.《医宗金鉴》等清代医书阐述水痘的病因证治，提出水痘的调护方法。病因病机外感病因外感水痘邪毒，是引起水痘发病的主要原因。冬春之季，水痘邪毒袭于肺卫，肺失宣肃，湿热相搏，透于肌肤，发为水痘。病因病机正虚病因小儿肺脏娇嫩，温邪上受，首先犯肺，肺常虚而卫外不足，不能抗邪于外，则易为风温湿热之水痘邪毒所侵袭，因此，正不胜邪是水痘发病的主要内在原因。病因病机感受风热时邪邪郁肺脾（卫表）与内湿相搏肺卫表证：邪毒外泄：疹色红润,疱浆清亮邪毒入里嬏灼气营气分证：外透：疹色紫暗,疱浆混浊邪毒炽盛正气不足内陷心肝：昏迷、抽搐邪毒闭肺：发热、咳嗽、气急正虚相搏西医之见引起水痘的病原体是水痘—带状疱疹病毒，即人类疱疹病毒3型。主要通过飞沫、空气呼吸道传染，也可通过接触病人疱疹内的疱浆感染。病毒首先在呼吸道内增殖，然后进入血液产生病毒血症，引起皮肤及黏膜损害而发病。病毒侵入血中为间歇性，临床表现为分批出现皮疹。临床表现•典型水痘•起病多较急，皮疹呈向心性分布，分批出现，一般3~6天内出现2~3批，可多达5批，丘疹、疱疹及痂盖同时存在。3~4天后疱疹渐干，结成痂盖，后痂盖脱落，不留疤痕；疱疹常有痒感，少数较重患儿有痛感，若搔破受感染，可留轻度凹痕；黏膜疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破裂形成浅溃疡，容易愈合。临床表现先天性水痘孕妇患水痘时可累及胎儿。水痘发生在妊娠头3~5个月，则多发生先天性畸形，以出生体重低、瘢痕性皮肤病变、头小畸型、惊厥、小眼畸形、白内障、肠梗阻等为临床特点，——胎儿性水痘综合征，患儿多于1岁内死亡，存活者留有严重神经系统后遗症；孕妇临产前21天内发生水痘，新生儿可患先天性水痘，如出生后3~4天开始出现水痘症状，病势凶险，死亡率可高达25%~30%。如发病在生后5~10天，则病情较轻。临床表现•重证水痘•多发于免疫功能受损或恶性病患儿，体温在出疹1周后仍可高达40℃~41℃；皮疹常呈离心性分布，水疱疹有脐眼，偶可为出血性，第1周末可发生暴发性紫癜，伴有坏疽，甚至出现败血病。正在用肾上腺皮质激素治疗的患儿，如果感染水痘，可以扩散和坏死，甚至死亡。并发症1．皮肤继发感染最常见有脓疱疮、蜂窝组织炎等。2．水痘肺炎小儿较成人少，临床症状恢复迅速，X线改变可持续6~12周，偶有死亡病例。3．血小板减少常有皮肤黏膜出血，暴发性紫癜即与血小板减少有关，严重者可有内脏出血，预后不良。并发症4．神经系统•脑炎：水痘脑炎常于出疹后数日出现，发病率1‰，病情较麻疹脑炎轻，约80%全愈，15%出现后遗症，死亡率5%~15%。•尚可并发多发性神经根炎、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、视神经炎和下丘脑综合症等。并发症5．少数可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎、睾丸炎、瑞氏综合征等。诊断国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》水痘的诊断依据：有潜伏期，发病前有2~3周水痘接触病史；病起有发热（大多不高），流涕，咳嗽，不思饮食等症；皮疹常在1~2d出现，头、面、发髻及全身其他部位出现红色斑丘疹，以躯干部较多，四肢较少诊断国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》水痘的诊断依据：皮疹出现后，很快变成疱疹，大小不一，内含水液，疱液充盈，多为清亮，疱周可见红晕，肌肤瘙痒，继而结成痂盖，脱落后不留瘢痕；皮疹呈分批出现，此起彼落，丘疹，疱疹、干痂往往同时存在。实验室检查•血象大多正常，偶有轻度白细胞升高。•病毒分离使用PCR技术检测病毒抗原，阳性率较高。鉴别诊断•脓疱疮•是链球菌感染所致，俗称黄水疮。多发生于夏天炎热季节，疱疹较大，疱壁较薄，内含脓液，不透亮，容易破溃，破溃后随脓液流溢而蔓延附近皮肤而发，离心分布。（图）鉴别诊断•水疥类似丘疹性荨麻疹，好发于下肢伸面，呈风团样丘疹，根基硬结，疹上可有针尖大小水泡，离心分布，不易破损，不结痂，伴有瘙痒，反复发作。鉴别诊断•单纯疱疹全身感染•与水痘早期水疱疹相似，多见于新生儿及免疫缺陷的小儿。辩证论治证候辨别辨识常证急性起病，可有发热肤痒，咳嗽流涕，不思饮食等症状，但一般发热不高，皮疹多以头、面、发髻等部位出现红色斑丘疹，很快变成疱疹，内含水液，以躯干部多，四肢较少，继而结痂，痂盖脱落不留瘢痕。皮疹多分批出现，斑疹，丘疹，疱疹结痂可同时存在。辩证论治证候辨别辨识轻重：水痘临床所见病轻证居多。水痘轻症：患儿发热不高，轻度肤痒、咳嗽、鼻塞流涕，皮疹稀疏、疹周红晕、疱液清亮，一般斑疹、丘疹、疱疹、结痂出现1~2批，即可病愈。辩证论治证候辨别辨识轻重：水痘重症：若壮热不退，伴见烦躁口渴，面赤唇红，疱疹稠密，疱液混浊，疹色紫黯，甚则口腔、阴部等周身泛发斑疹、丘疹、疱疹、结痂，常可出现5~6批不等。重症者若出现神昏抽搐，是邪陷心肝辩证；若出现咳嗽喘促，是邪毒闭肺的辩证。辩证论治治疗原则治疗水痘，总以辛凉清解为基本原则。水痘轻症，邪郁肺卫者，治以疏风清热，佐以解毒渗湿；水痘重症，气营两燔者，治以清热凉营，佐以解毒；变证邪毒壅盛，内陷心肝者，治以凉血清热，解毒开窍邪毒闭肺者，治以清热解毒，开肺定喘。辩证论治治疗原则另外，可配合中药外治方法：用辩证论治的内服制剂，复制其药渣加水浓煎取液，以熏，洗，浴，搽，或草药鲜品捣烂，以涂，擦，敷，贴等提高疗效。分证论治（常证）1．邪郁肺卫（风热轻症）证候起病急，发热或无热、鼻塞流涕、咳嗽及喷嚏，1~2天出疹，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕不明显，疹点稀疏，此起彼伏，躯干较多，舌苔薄白，脉浮数。治法疏风清热，利湿解毒。方药银翘散加减。分证论治（常证）2．气营两燔（毒热重症）证候壮热烦躁，口渴欲饮，面齿唇红，水痘分布较密，根盘红晕明显，疹色紫暗，疱浆混浊，大便干结，小便黄赤。舌质红或绛，舌苔黄糙而干，脉洪数。治法清热凉营，解毒渗湿。方药清营汤加减。分证论治（变证）1.邪陷心肝证候高热不退，烦躁不安，头痛呕吐，嗜睡，或昏迷抽搐，疱稠液浊，疹色紫黯，舌红苔黄，脉数有力。治法清热解毒，镇惊开窍方药清瘟败毒饮加减，并吞服紫雪丹或安宫牛黄丸、至宝丹。分证论治（变证）2.邪毒闭肺证候高热不退，咳嗽频作，喉间痰鸣，气急喘促，鼻煽，胸高胁满，张口抬肩，口唇发绀，，疱稠液浊，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。治法清热解毒，开肺化痰方药麻杏石甘汤加减。其他疗法中药成药：1.板蓝根冲剂用于邪郁肺卫证2.六神丸用于水痘咽喉红肿，皮疹稠密者3.清开灵注射液用于气营两燔证4.牛黄镇惊丸用于邪陷心肝证药物外治：1.青黛适量，扑撒疱疹局部，qd~bid。用于水痘肤痒，疱疹溃疡者2.黄连膏，涂搽疱疹局部，qd~bid。用于疱疹成疮，或干靥而疼痛不舒者西医治疗一般治疗：1．发热应卧床休息，必要时可给退热，因有报导使用水杨酸制剂后瑞氏综合征发生率增加，所以选用其他退热剂。2．痒感明者——炉甘石洗剂；疱疹破溃外涂1%龙胆紫液避免感染；为了避免继发感染，应剪短指甲、戴连指手套、勤换内衣。3．局部感染外用抗生素，sos全身用抗生素。4．营养不良或皮疹较密集时可用维生素B12，肌肉注射500μg，隔日1次，连用2~3次。西医治疗病原治疗：1．利巴韦林（病毒唑）连用5天，病初有效。2．潘生丁3~5mg/kg·d，分3~4次口服，连用3天。病初有效。3．阿昔洛韦（无环鸟苷）10~15mg/kg·d，静脉滴注。共用5~7天。用于免疫功能低下或有严重并发症者。4．干扰素100万单位，qd，静滴，共3~5天。用于重型水痘尤其是播散型发展迅速者。5．麻疹减毒活疫苗可干扰及阻止水痘病毒增殖，加速疱疹转成干痂，阻止新皮疹出现。西医治疗并发症治疗：1．水痘肺炎给予对症治疗和病原治疗。合并细菌感染者加用抗生素2．脑炎退热、止惊、用速尿和20%甘露醇脱水降颅压等。注：水痘患者忌用肾上腺皮质激素预防1、控制传染源：隔离病儿至疱疹全部结痂为止。学校、托幼机构中已接触的易感儿，应检疫3周，并立即给予水痘减毒活疫苗可预防发病。2、切断传播途径：避免易感儿与水痘患者接触。预防3、保护易感人群：使用减毒活疫苗，接触水痘后立即应用，保护率达85％—95％，并可持续10年以上。使用大量皮质激素、免疫抑制剂及免疫功能受损、恶性肿瘤的患儿，在接触水痘72小时内肌注水痘—带状疱疹免疫球蛋白，以预防感染水痘。4、易感孕妇在妊娠期接触水痘应给予水痘—带状疱疹免疫球蛋白被动免疫。如患水痘，则应终止妊娠。现代研究现代对水痘研究广泛。在临床研究方面，应用疏风清热解毒，佐以导湿、内外分消、清热凉营解毒等方法治疗水痘有不少报道。在流行病学方面，近年来在接种水痘减毒疫苗，使其发病率降低，病情有所减轻。但是应用免疫抑制剂的小儿一旦感染水痘，病情多较危重。因此，在防止本病感染、减轻病情、缩短病程等方面值得研究。参考资料[1]中医儿科学/汪受传主编.—2版，北京：人民卫生出版社，2011,4:319-326.[2]祁自忠.清解除湿汤治疗因误用肾上腺皮质激素所致水痘重症17例[J].四川中医，1996,(1):43.[3]俞蕙，段恕诚，朱启容，等.水痘流行病学及临床特点[J].上海预防医学杂志，1998,10(1):26-27.讨论交流Questionarealwayswelcome！Thanksforyourconcern!