中医儿科_感冒

感冒张炜南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院主任中医师南阳理工学院教授南阳理工学院中医儿科学·第四章·肺系疾病【目的要求】1．了解感冒的病因及临床表现。2．熟悉感冒主证的病因病机与辨证治疗。3．掌握小儿感冒的特点，常见兼夹证的产生机理与辨证治疗。2012-03-042目录一、病名解析二、临床特征三、小儿感冒特点四、预后五、【病因病理】六、【临床诊断】七、辨证要点八、治疗原则九、证治分类十、中成药十一【预防护理】2012-03-043一、病名解析“感冒”是中医病名，首见于北宋《仁斋直指方·诸风》，元代《丹溪心法》作为病名出现。清《类证治裁》出现“时行感冒”。宋《小儿药证直诀．风论篇》首先提出“伤风”之名。《幼科释谜·感冒》:“感者触也，冒其罩乎。触则必犯，犯则内趋；罩则必蒙，蒙则里瘀。”又称伤风（普通感冒）。古典医籍：“伤寒”“中风”“温热”“风温”“湿温”“秋燥”西医学：“急性鼻炎”、“感冒”、“急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection，AURI）”分类伤风（普通感冒）----冒受风邪，病邪轻浅，以肺系症状为主，不造成流行。时行感冒（时疫感冒、重伤风）（流行性感冒）----时邪病毒，病情较重，具有流行特征。2012-03-044二、临床特征《仁斋直指·小儿附遗方论》:“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘。”临床以恶寒发热、头痛鼻塞、流涕喷嚏、咳嗽为特征。感冒是小儿时期常见的外感性疾病之一，本病发病率占儿科疾病首位，除了4-5个月以内小儿较少发病外，可发生于任何年龄的小儿，婴幼儿易发病。四季均有，尤冬春和气候骤变时。小儿患感冒，因其生理病理特点，易于出现夹痰、夹滞、夹惊的兼夹证。2012-03-0452012-03-046三、小儿感冒特点1、风寒少而风热多，热变最速。2、表现不典型，3、症状相对复杂，肺系症状多、脾胃症状多。4、年龄越小，发病率越高，症状越重、并发症越多。5、年龄越小，临床变化越快。易产生并发症。6、初期以病毒感染为主，2～3天后即可合并细菌感染。7、易感综合症2012-03-047四、预后良好。多数患儿于1周左右恢复。感冒的直接危害----高热惊厥（急惊风）但往往是某些感染性疾病的前驱症状。但往往是气管-支气管炎、肺炎、中耳炎、鼻窦炎、慢性鼻炎、脑炎等许多疾病的前驱疾病。少数并发心肌炎、ITP、AA、GBS。2012-03-048五、[病因病理]（一）病因外因与内因相互作用的结果内因外因邪气实----积热、积滞、湿浊、痰火、气滞、血瘀正气虚----气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳失衡气候骤变----风、寒、暑、湿、燥、火（热）疫毒侵袭----流感爆发、他人传染护理失宜----①饮食不当，②衣被失宜，③劳倦过度，④沐浴不当，⑤坐卧当风，⑥暴受惊吓外邪侵入2012-03-0410（二）病机（理）2012-03-0411（二）病机（理）原因：外因与内因相互作用的结果。“风者，百病之始也”（《素问·生气通天论篇》），“风者，百病之长也”（《素问·玉机真藏论》），风邪常兼夹寒、热、暑、湿等病因为患，病理演变上可见兼夹热邪的风热证、兼夹寒邪的风寒证及兼夹暑湿的湿困中焦等证。病变部位：肺，可累及肝脾。病机关键：肺卫失宣。2012-03-0412①感受风寒小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏薄，表卫未固，冷暖不能自调，易受外邪侵袭而发病。风寒之邪，由口鼻或皮毛而入，束于肌表，郁于腠理，寒主收引，致使肌肤闭郁，卫阳不得宣发，导致恶寒、发热、无汗；寒邪束肺，肺气失宣，气道不利，则致鼻塞、流涕、咳嗽；寒邪郁于太阳经脉，经脉拘急收引，气血凝滞不通，则致头痛、身痛、肢节酸痛等症。2012-03-0413②感受风热风热之邪，侵犯肺咽。邪在卫表，卫气不畅，则致发热较重、恶风、微有汗出；风热之邪上扰，则头痛；热邪客于肺卫，肺气失宣，则致鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽；咽喉为肺胃之门户，风热上乘咽喉，则致咽喉肿痛等证候。小儿发病之后易于传变，即使是外感风寒，正邪相争，寒易化热，或表寒未解，已入内化热，也可形成寒热夹杂之证。2012-03-0414③感受暑湿夏令冒暑，长夏多湿，暑为阳邪，暑多夹湿，暑湿之邪束表困脾，而致暑邪感冒。暑邪外袭，卫表失宣，则致发热、无汗；暑邪郁遏，清阳不升，则致头晕或头痛；湿邪遏于肌表，则身重困倦；湿邪困于中焦，阻碍气机，脾胃升降失司，则致胸闷、泛恶、食欲不振，甚至呕吐、泄泻。发于夏暑----暑湿感冒；未发夏暑----湿浊感冒2012-03-0415④感受时邪外感时疫之邪，犯于肺胃二经。疫邪性烈，易于传变，故起病急骤；邪犯肺卫，郁于肌表，则初起发热、恶寒、肌肉酸痛；疫火上熏，则目赤咽红；邪毒犯胃，胃气上逆，则见恶心、呕吐等症。2012-03-0416⑤兼夹之理夹痰----Ⅰ.素有痰湿。Ⅱ.小儿肺脏娇嫩，感邪之后，→失于宣肃，气机不利，津液不得敷布→内生痰液，→痰壅气道→咳嗽加剧，喉间痰鸣----感冒夹痰。夹滞----Ⅰ.素有积滞。Ⅱ.小儿脾常不足，感邪之后，脾运失司，稍有饮食不节→乳食停积，阻滞中焦，→脘腹胀满、不思乳食，或伴呕吐、泄泻----感冒夹滞。夹惊----Ⅰ.肝胆素有积热。Ⅱ.素有肝肾阴虚。Ⅲ.惊吓在先。Ⅳ.小儿神气怯弱，肝气未盛，感邪之后→热扰心肝，引动肝风，→心神不安，睡卧不宁，惊惕抽风----感冒夹惊。2012-03-0417⑥后遗之理护理不当：《素问·热论》：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”治疗不当：过用苦寒损其气，发散过度耗其阴→反复感冒、心肌炎……体禀不足：卫外功能不固之小儿，稍有不慎则感受外邪，久之肺脾气虚、营卫不和，或肺阴不足，更易反复感邪，屡作感冒、咳嗽、肺炎等病症，称为反复呼吸道感染儿。2012-03-0418六、【临床诊断】1.诊断要点(1)气候骤变，冷暖失调，或与感冒病人接触，有感受外邪病史。(2)发热，恶风寒，鼻塞流涕，喷嚏，微咳等为主证。(3)感冒伴兼夹证者，①夹痰---咳嗽加剧，喉间痰鸣；②夹滞----脘腹胀满，纳差呕酸，大便失调；③夹惊----睡卧不宁，惊惕哭闹，惊厥抽搐。(4)血象：病毒感染/支原体感染----白细胞总数正常/偏低；细菌感染----白细胞总数及中性粒细胞均增高。(5)病原学检查----①鼻咽/气管分泌物病毒分离或桥联酶标法检测，作为病毒学诊断。②咽拭子培养----可有病原菌生长；③链球菌感染者，血中抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度增高。不可诊断扩大化2012-03-04202.特殊类型----不诊断为感冒1.急性化脓扁桃体炎（乳蛾）2.传染性单核细胞增多综合征（IM）3.疱疹性咽峡炎4.急性咽结合膜热5.白喉6.急性化脓性中耳炎7.猩红热……2012-03-0421乳蛾2012-03-0422IM2012-03-0423疱疹性咽峡炎2012-03-0424急性咽结合膜热2012-03-04253．鉴别诊断(1)急性传染病早期----多种急性传染病的早期都有类似感冒的症状，如麻疹、百日咳、水痘、幼儿急疹、流行性脑脊髓膜炎等，应根据流行病学史、临床特点、实验室资料、临床表现及其病情演变等加以鉴别。(2)急喉瘖(急性感染性喉炎)----本病初起仅表现发热、微咳，当患儿哭叫/吸气相声音嘶哑及吸气相喉鸣，病情较重出现喉梗阻（喉痹）。⑶肺炎喘嗽----初起可见恶寒、发热、鼻塞流涕、咽红、咳嗽等类似感冒的证候，但咳嗽、痰壅、哮齁、气促明显。两肺听诊可闻细湿罗音，胸透见斑片状阴影。2012-03-0426七、辨证要点重点：寒热、暑湿、表里、虚实、兼证、脏腑1.辨寒热----外邪性质的辨别风寒证----凡恶寒，无汗，流清涕，咽不红，口唇不红、牙龈不红、舌淡，苔薄白、脉浮紧。风热证----发热恶风，有汗，鼻塞流浊涕，咽红，唇红、牙龈红、舌红，舌苔薄黄，脉浮数/缓。暑邪感冒/湿浊感冒----①全身症状（发热较高，面色苍黄油垢、无汗或少汗，身重困倦、尿黄、苔腻、脉濡。）。②消化道症状（口渴恶心，食少纳呆，呕吐腹泻、便溏、）。③神经系统症状（心烦、胸闷，头痛头晕）全身症状重为暑热偏盛之证；消化道症状重为暑湿偏盛。燥邪外袭----发热、汗少/无汗、干咳、便干、唇干裂、皮肤干燥（尺肤干燥）、舌红无苔/苔干燥、脉浮细外邪性质的辨别，不受季节约束2012-03-04282.辨表里----表证里证的多少，表热里热之轻重感冒多是表里同病，但表证里证的侧重点不同表证里证的多少表证重者（多者）----鼻塞、流涕喷嚏明显、咳声轻浅、脉浮明显。否则表证轻少。里证重者（多者）----咳声深重，喉间痰鸣；脘腹胀满，纳差呕酸，便秘泄泻；睡卧不宁，惊惕哭闹，惊厥抽搐。否则里证轻少。表热里热之轻重表热轻者----咽峡/弓红，咽腔不红，唇龈舌微红，脉轻取浮数/缓，重取无滑数。里热重者----咽峡/弓红+咽腔红肿，唇龈舌赤红，脉轻取浮数/缓，重取滑数。2012-03-04293.辨虚实----邪之实、正之虚邪之实外邪的性质----风、寒、热、湿、暑、燥里邪的性质----积热、积滞、湿浊、痰火、气滞、血瘀正之虚气虚阳虚----面色萎黄、乏力自汗、少动懒言。气虚：唇舌淡红、脉缓无力。阳虚者：舌淡、脉微细无力阴虚血虚----阴虚者：面红如妆，唇舌红嫩无苔少苔、脉细数无力。血虚者：面色萎黄，唇舌淡红苔薄白、脉细软无力。2012-03-04304.辨兼证兼实证----积热、积滞、湿浊、痰火、气滞、血瘀兼虚证----气虚、阳虚、阴虚、血虚2012-03-04315.辨脏腑病在肺----涕泪、咳喘病在脾胃----纳呆、胀、呕、吐、泻、便秘。病在心----心悸怔仲、啼哭、舌烂、梦呓。病在肝----大哭烦躁、惊惕、抽搐、头晕耳鸣。病在肾----腰膝酸软、低热盗汗、畏寒肢冷。骨弱肢柔，身材矮小2012-03-0432八、治疗原则①基本治疗原则----疏风解表。“其在皮者，汗而发之”（《素问·阴阳应象大论》）。Ⅰ.“治上焦如羽，非轻不举”（《温病条辨》）。Ⅱ.根据证型分别施以辛温解表、辛凉解表、清暑解表、清热解毒、芳化湿浊等。Ⅲ.小儿为稚阴稚阳之体，发汗不可太过，以防津液耗损；清热克伐不可太猛，以防耗杀阳气；补气温阳，中病即止，以防助火劫阴；滋腻不可太重，以防助湿损阳。②“间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》）。根据表证里证的多少，兼证的性质，予以表里同治。解表的同时，配合治里之法如化痰、消导、镇惊、扶正等。“其实者散而泻之”、“中满者泻之于内”、“血实宜决之，气虚宜掣引之”（《素问·阴阳应象大论》）。2012-03-0433九、证治分类(一)主证主证1．风寒感冒2．风热感冒3．暑邪感冒4．时行感冒5.燥邪感冒6.虚证感冒2012-03-04351．风寒感冒治法----辛温解表。方药----荆防败毒散加减证候发热，恶寒，无汗，头痛——寒束肌表，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽——肺气失宣，口不渴，咽不红，苔薄白，脉浮紧。2012-03-0436方药表寒轻仅鼻塞流涕→葱豉汤以咳为主→杏苏散（杏仁、苏叶、前胡、桔梗、枳壳）（杏苏散偏于宣肺，此时的咳无痰）发热自汗卫气虚者→桂枝汤表寒重轻：发热咳嗽→荆防败毒散加减重：发热咳嗽→麻黄汤经验方：风寒感冒方（荆、苏、防、前、芷、杏、葱白、陈、夏、柴胡、生姜）2012-03-0437小儿感冒除风寒、风热证候外，还可见到寒包热郁或寒热挟杂的证候。其临床表现为畏寒，发热，流清涕，咽红，咽痛，咳吐黄痰等。治法为表里双解，既投荆芥、防风辛温解表，又用连翘，薄荷、石膏辛凉泄热。2012-03-04382.风热感冒治法：辛凉解表方药：银翘散加减证候：发热，恶风，有汗热不解，头痛-----风热邪在卫表；鼻塞，或流黄涕，咳嗽声重，痰粘白或稠黄----肺气失宣；咽红肿痛，口干引饮，舌红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数。2012-03-0439方药热为主------银翘