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第三章胸部第一节概述第二节纵隔的应用解剖第三节肺的应用解剖第四节胸腔脏器淋巴结第五节胸膜的应用解剖第六节胸部断面的解剖学特点第七节胸部结构的断层影像学表现第八节胸部的断面解剖及影像二、内容1.胸壁2.胸腔脏器第一节概述上界：颈根与上肢下界：膈穹平面一、境界第二节纵隔的应用解剖一、四分区二、心包窦三、纵隔间隙一、四分区1.上纵隔2.下纵隔1）前纵隔2）中纵隔3）后纵隔1、上纵隔2、右侧面观右肺门结构排列：上叶B、肺A、上肺V和下肺V（上至下）；上肺V、肺A和B（前至后）3、左侧面观左肺门结构排列：肺A、B、上肺V和下肺V（上至下）；上肺V、肺A和B（前至后）4、后纵隔食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉系和胸交感干等二、心包窦1）心包横窦2）心包斜窦心包横窦心包斜窦三、纵隔间隙1.血管前间隙2.气管前间隙3.气管后间隙4.隆嵴下间隙5.主动脉肺动脉窗显示：血管前间隙、气管前间隙和气管后间隙显示：隆嵴下间隙显示：隆嵴下间隙显示：主动脉肺动脉窗显示：主动脉肺动脉窗第三节肺的应用解剖一、肺的外形和分段1.肺的外形2.肺的分段二、肺内管道1.支气管2.肺动脉3.肺静脉4.肺静脉分段特点一、肺的外形和分段1.外形圆锥形，分一尖、一底、两面和三缘；肺门：肺动、静脉和主支气管等进出肺组织的部位；肺根：肺动、静脉和主支气管以及神经等被结蒂包绕形成；第二肺门：肺叶动、静脉和支气管等进出肺组织的部位；第三肺门：肺段动、静脉和支气管等进出肺组织的部位。2.分段右肺：上叶：尖段(SⅠ)、后段(SⅡ)和前段(SⅢ)10段中叶：外侧段(SⅣ)和内侧段(SⅤ)下叶：上段(SⅥ)，内侧(SⅦ)、前(SⅧ)、外侧(SⅨ)和后底段(SⅩ)左肺：上叶：尖后段(SⅠ+Ⅱ)、和前段(SⅢ)；8段上舌段(SⅣ)和下舌段(SⅤ)下叶：上段(SⅥ)，内侧前(SⅦ+Ⅷ)、外侧(SⅨ)和后底段(SⅩ)肺的外形及分段前面观肺的外形及分段内侧面观二、肺内管道：1.支气管右肺：上叶支气管：尖段(BⅠ)、后段(BⅡ)和前段(BⅢ)支气管；中叶支气管：外侧段(BⅣ)和内侧段(BⅤ)支气管；下叶支气管：上段(BⅥ)，内侧(BⅦ)、前(BⅧ)、外侧(BⅨ)和后底段(BⅩ)支气管左肺：上叶支气管：尖后段(BⅠ+Ⅱ)、和前段(BⅢ)支气管；上舌段(BⅣ)和下舌段(BⅤ)支气管下叶支气管：上段(BⅥ)，内侧前(BⅦ+Ⅷ)、外侧(BⅨ)和后底段(BⅩ)支气管右肺主支气管发出上叶支气管以后，称为中间支气管，再分成中叶和下叶支气管肺段支气管2.肺动脉右肺：上叶肺动脉：尖段(A1)、后段(A2)和前段(A3)动脉；中叶肺动脉：外侧段(A4)和内侧段(A5)动脉；下叶肺动脉：上段(A6)动脉，内侧(A7)、前(A8)、外侧(A9)和后底段(A10)动脉左肺：上叶肺动脉：尖后段(A1+2)、和前段(A3)动脉；上舌段(A4)和下舌段(A5)动脉下叶肺动脉：上段(A6)动脉，内侧前(A7+8)、外侧(A9)和后底段(A10)动脉右肺动脉发出上叶肺动脉后称为叶间动脉，再分成中叶和下叶肺动脉肺段动脉右肺：上叶肺静脉：尖段(V1)、后段(V2)和前段(V3)静脉；外侧段(V4)和内侧段(V5)静脉；下叶肺静脉：上段(V6)静脉，内侧(V7)、前(V8)、外侧(V9)和后底段(V10)静脉左肺：上叶肺静脉：尖后段(V1+2)、和前段(V3)静脉；上舌段(V4)和下舌段(V5)静脉下叶肺静脉：上段(V6)静脉，内侧前(V7+8)、外侧(V9)和后底段(V10)静脉右下肺静脉：由底段上静脉(V6)和底段总静脉合成，而底段总静脉由底段上、下静脉合成；左下肺静脉：由底段上静脉(V6)和底段总静脉合成，而底段总静脉由底段上、下静脉合成3.肺静脉右肺：1.尖段静脉(V1)段间支分隔尖段和前后段；2.后段静脉(V2)段间支分隔前段和后段；3.外侧段静脉(V4)段间支分隔外侧段和内侧段；4.前底段静脉(V8)段间支分隔外侧底段和前底段；5.外侧底段静脉(V9)段间支分隔外侧底段和后底段；左肺：1.尖后段静脉(V1+2)段间支分隔尖后段和前段；2.前段静脉(V3)下支分隔前段和上舌段；3.上舌段静脉(V4)段间支分隔上舌段和下舌段；4.前底段静脉(V8)段间支分隔外侧底段和前底段；5.外侧底段静脉(V9)段间支分隔外侧底段和后底段4.肺静脉分段特点肺段静脉第四节胸腔脏器淋巴结美国胸科学会肺局部淋巴结图（ATS图）美国胸科学会肺局部淋巴结图（ATS图）一竖、四横、一斜线X锁骨上LN2上气管旁LN4下气管旁LN10L左支气管旁LN10R右气管支气管旁LN11肺内LN7隆嵴下LN8食管旁LN9肺LigLN5主A肺LN6前纵隔LNATS图ATS图2RL4R10L11R11L10R4L78区8一、胸膜的配布二、胸膜隐窝第五节胸膜的应用解剖胸膜分壁胸膜和脏胸膜，两者移行形成胸膜腔；壁胸膜根据位置分为：一、胸膜的配布1.胸膜顶2.肋胸膜3.膈胸膜4.纵隔胸膜二、胸膜隐窝1.肋膈隐窝2.肋纵隔隐窝3.奇静脉食管隐窝第六节胸部断面的解剖学特点一、胸部结构的配布特点胸壁和膈围成胸腔，胸腔的两侧容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心及出入心的大血管、食管、气管等。纵隔内结构向上经胸廓上口通向颈部及上肢，两侧肺尖和胸膜顶经胸廓上口突向颈根部；在胸廓上口处，胸部结构与颈根部结构互相交错、重叠。胸部结构与向下借膈与腹腔分隔，由于膈向上隆凸，肝、胃、脾等上腹部的器官不同程度地被胸壁下部所覆盖，胸部与腹部的结构在膈区上下错落，表现为肺和胸膜囊的下部居胸腔外周。二、纵隔在横断面上的配布规律从胸廓上口至主动脉弓下缘平面的区段，即上纵隔，其在横断层面上结构配布规律是，自前向后分为五层:1．胸腺层：主要容纳胸腺或胸腺遗迹，其形态、大小变化较大，向上可伸至颈部。2．静脉层：主要有头臂静脉、上腔静脉及淋巴结，左、右头臂静脉于右侧第1胸肋结合处汇合成上腔静脉，沿升主动脉和主动脉弓右前方垂直下行。3．动脉层：主要有主动脉弓及其三大分支、膈神经、迷走神经及淋巴结。4．气管层：主要有气管及其周围的气管旁淋巴结。5．食管层：主要有食管及左喉返神经、胸导管、淋巴结、胸交感干及交通支、肋间后血管及神经等。（一）胸廓上口至主动脉弓下缘区段从主动脉弓下缘至升主动脉根部平面的区段，该区段主要显示出入心的大血管、出入肺门的管道、肺根及淋巴结，自前向后可分为五层；气道居纵隔横断层面的中央，分开前方的大血管和后方的后纵隔结构，是关键性结构。1．胸腺层：主要容纳胸腺或胸腺遗迹，向下抵达心包前面。2．血管层：此处的动脉与静脉近乎成横行排列，自右向左依次为上腔静脉、升主动脉和肺动脉干。在稍低层面上，肺动脉干发出左、右肺动脉，经前排的大血管与气道之间，分别进入左、右肺门。3．气管支气管层：主要有气管、气管杈、主支气管及其周围的淋巴结。4．食管层：主要有食管、迷走神经及食管淋巴结。5．脉管神经层：脉管配布在椎体前方和外侧，从右向左主要有奇静脉、胸导管、胸主动脉及其周围淋巴结；胸交感干及交通支、内脏大神经及内脏小神经、肋间后血管及神经等配布在椎体的后外侧。（二）主动脉弓下缘至升主动脉根部区段（三）升主动脉根部至膈区段从升主动脉根部至膈的区段，该区段主要显示中纵隔的心与心包，后纵隔的食管和血管，自前向后可分为四层。1．前纵隔层位于心包前壁的前方，狭窄，少量疏松结缔组织和纵隔前淋巴结，或有胸腺。2．心与心包层：即中纵隔，范围较大，内有心及出入心的大血管根部、心包及心包腔、心包膈血管和膈神经及淋巴结等。房、室间隔从左外侧与中线约夹45度角，分别隔开两侧的心房与心室，同侧的心室与心房，呈现出左前与右后的位置关系。3．食管层：主要有食管、迷走神经及食管淋巴结。4．脉管神经层：脉管配布在椎体前方和外侧，从右向左主要有奇静脉、胸导管、胸主动脉及其周围淋巴结；胸交感神经节、胸交感干及交通支、内脏大神经及内脏小神经、肋间后血管及神经等配布在椎体的后外侧。第七节胸部结构的断层影像学表现一、CT断层表现1．气管、支气管管腔内空气呈明显低密度，管壁为等密度，气管、支气管根据管径粗细，短轴断面表现为大小不等的环状影，长轴断面为距离不等的两条平行线状影，肺窗更有利于观察肺野内的细小支气管，但4～6级以下细小支气管渐渐难以分辨。2．肺血管肺血管内的血液为等密度，增强扫描内含造影剂密度增高，易于辨认。肺门和肺野内动、静脉的分辨依靠其走行进行判别较为确切，这需在连续断层图像上追踪到纵隔。一般靠近肺门部的肺野，动脉趋向上下方向走行，静脉相对横向走行。肺内动脉常分为两个直径相当的分支，而肺内静脉常与许多细小的属支相连，这些属支与主干构成直角。末梢肺小血管在层面上多呈点状或小分叉状。3．肺肺泡内含有气体，故CT断层肺组织为明显低密度，肺窗下可清楚衬托出肺内的血管、气管和一些间隔结构。高分辨率CT可以显示次级肺小叶中央的小叶核，其为伴随小叶支气管的小叶中央动脉的横轴位投影。正常小叶间隔很薄，在高分辨率CT上也难以显示。4．纵隔纵隔结构要用纵隔窗观察，CT断层可以显示纵隔内的心、大血管、食管、气管和支气管等。正常大小的淋巴结短径不超过10mm，CT断面偶尔可以显示为点状影。胸腺位于胸廓入口的血管前间隙，青春期以前显示为软组织密度，类似三角形，以后逐渐萎缩变小，老年人可完全被脂肪组织取代。纵隔内的脂肪组织密度很低，可衬托纵隔内各结构；增强扫描利于血管、心腔的识别。5．膈位于胸、腹腔之间的穹幕状隔膜，横断层面图像根据层面水平的不同显示为或大或小的环形结构，纵隔窗可见环形区域内为腹腔内结构；冠状、矢状层面重建图像膈表现为凸面向上的弧线，下方为腹腔内结构。6．胸膜壁胸膜和脏胸膜紧密相贴，在图像上不能单独显示。叶间胸膜在肺窗下当断面与走行方向垂直时，在周围肺内气体衬托下，表现为软组织密度细线影；当断面与走行方向大致平行或偏斜时，无纹理(细血管)带就是叶间胸膜的走行处，有时其与肺组织无法区分，CT上无法识别。纵隔窗不能观察叶间胸膜。7．胸壁由胸廓构成骨、胸背部肌、肋间肌及其周围软组织构成，胸壁的最外层为皮肤和皮下组织，胸壁的前部女性可见乳房结构，腋窝内有丰富的脂肪组织、淋巴结。CT纵隔窗可显示上述结构，骨骼的观察需用骨窗。骨骼密度最高，易于识别，肌为等密度，脂肪组织为低密度。脂肪组织的低密度可衬托胸壁肌等软组织结构外形影像。胸部磁共振检查主要目的是为了观察纵隔和胸壁结构。气管、支气管的腔内无质子，表现为无信号，其管壁为中等信号，肺段以下的支气管难以显示；心腔和大血管内血液处于流动状态，在自旋回波序列主要呈流空效应，为无信号或者混有杂乱信号，而在梯度回波序列则呈现流动增强效应，为明显的高信号。因此，不用增强扫描也可以轻易分辨。但肺内血管受肺内空气影响不易显示，肺组织的叶间胸膜等其他结构也不能显示。纵隔、胸壁的脂肪组织在T1WI和T2WI均为高信号，胸壁肌为等信号，骨骼的皮质为无信号，骨髓为高信号。二、MRI断层表现第八节胸部的断面解剖及影像一、胸部的横断面解剖及影像二、胸部的冠状层面影像解剖三、胸部的矢状层面影像解剖1.经第2胸椎椎体的横断层面2．经胸肋结合上缘的横断层面3．经主动脉弓的横断层面4．经气管杈的横断层面5.经肺动脉杈的横断层面6.经左肺上叶支气管的横断层面7.经主动脉窦的横断层面8.经左、右下肺静脉的横断层面9.经四腔心的横断层面10.经三腔心的横断层面11.经膈腔静脉孔的横断层面12.经膈食管裂孔的横断层面一、胸部的横断面解剖及影像1.经第2胸椎椎体的横断层面及CT图右肺尖右头臂静脉左肺尖左头臂静脉食管头臂干左锁骨下动脉左颈总动脉2.经胸肋结合上缘的横断层面及CT图左头臂静脉右头臂静脉气管头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉食管右肺上叶左肺上叶3.经主动脉弓的横断层面及CT图主动脉弓左主支气管左肺上叶右肺上叶上腔静脉右主支气管食管4.经气管杈的横断层面及CT图上腔静脉升主动脉肺动脉干左主支气管右主支气管左肺食管胸主动脉右肺5.经肺动脉杈的横断层面及CT图右肺动脉升主动脉上腔静脉肺动脉干左肺动脉胸主动脉食管右主支气管左主支气管右肺左肺6.经左肺上叶支气管的横断层面