胸部损伤病人的护理

河北医科大学第四医院胸外科赵俊敏2014.11.17胸部损伤病人的护理主要内容概述肋骨骨折气胸血胸心脏损伤胸部损伤（chesttraumaorthoracictrauma）•胸部暴露面积较大，易受外伤，胸部损伤约占全身创伤的1/4。•胸内有重要脏器,胸外伤后致死率高。解剖生理胸壁骨性胸廓肋间结构被覆软组织骨性胸廓由胸椎、肋骨、胸骨组成。肋骨共12对，后端与椎体横突相连，前端为肋软骨。第1~7肋与胸骨直接相连——真肋；第8~10肋与上肋软骨相连——假肋；第11、12肋前端游离——浮肋。骨性胸廓的作用是支撑、保护胸腔内器官，并参与呼吸。胸膜腔胸膜腔：为潜在的密闭腔隙，两侧互不相通。胸膜腔胸膜腔内压＝肺内压－肺弹性回缩力壁胸膜脏胸膜胸膜腔胸膜腔胸膜腔内为负压：吸气时，－8～－10cmH2O呼气时，－3～－5cmH2O胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸的重要条件；胸腔内负压促使静脉血、淋巴液回流；两侧胸膜腔的压力均衡是维持纵隔位置居中的重要保证。如果胸膜腔的密闭性被破坏，则负压改变，会影响肺膨胀，影响静脉血回流，纵膈摆动可影响心脏功能，最终导致呼吸、循环功能障碍。解剖生理胸腔及胸腔内器官中部：纵隔左、右：肺纵隔：纵隔不是一个器官，是左、右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔的分界：上为胸廓上口，下为膈，前为胸骨，后为胸椎，两侧为纵隔胸膜。纵隔位于胸腔正中偏左。纵隔主要包括：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸腺等。病因与分类根据损伤暴力性质分为：钝性伤、穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：1.闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器砸击胸部所致。高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。2.开放性损伤：多因利器、刀、锥等锐器损伤所致。病理生理闭合性损伤•轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折•重者：胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸。•创伤性窒息•创伤性窒息（traumaticasphyxia）：若暴力挤压胸部的同时向静脉传导，可使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂。•表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点或瘀斑，以面部与眼眶部明显。•一般于2～3周后自行吸收消退。创伤性窒息病理生理开放性损伤•损伤器官、血管，导致气胸、血胸，严重者呼吸、循环功能衰竭。临床表现症状•胸痛：常为受伤处疼痛，若伴有肋骨骨折，深呼吸和咳嗽时疼痛加重。•呼吸困难：由于疼痛、呼吸道阻塞、肺水肿、湿肺、肺膨胀不全、反常呼吸引起。•咯血：提示有肺和支气管损伤。•休克：胸腔内大出血、张力性气胸、心脏压塞、剧烈疼痛等导致休克。临床表现体征•视：伤口、淤血、畸形、反常呼吸•触：压痛、触痛、骨擦感、握雪感、气管移位。•叩：可出现鼓音、浊音。•听：湿性啰音、呼吸音减弱或消失。诊断•外伤史。•症状加体征。•X线：骨折、气胸、血胸、纵膈移位、肺不张、湿肺等。•CT•诊断性穿刺：胸腔或心包穿刺，抽出气体、血液。治疗严重胸部损伤时以抢救生命为首要原则。非手术治疗：•维持呼吸功能：保持呼吸道通畅、控制反常呼吸、是否封闭伤口、胸膜腔穿刺、胸腔闭式引流等。•维持有效循环：及时补液。•镇痛、预防感染。手术治疗：心脏大血管损伤，胸膜腔内进行性出血，气管、支气管或肺损伤，食管损伤，胸腹联合伤，较大异物存留，大面积胸壁缺损等。胸外伤•肋骨骨折（ribfracture）•气胸（pneumothorax）•血胸（hemothorax)肋骨骨折定义：是指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折的好发部位：•第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，较少发生骨折。•第4～7肋骨薄而长，最易折断。•第8～10肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋骨前端游离不固定，弹性大，均不易折断。肋骨骨折病因外来暴力1.直接暴力：骨折发生于暴力打击处，导致骨折向内弯曲而折断。2.间接暴力：骨折发生在胸部前后受压时，引起肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断。病理因素1.恶性肿瘤肋骨转移2.严重骨质疏松分类据骨折断端是否与外界相通分为：•开放性肋骨骨折•闭合性肋骨骨折根据损伤程度分为：•单根单处肋骨骨折•单根多处肋骨骨折•多根单处肋骨骨折•多根多处肋骨骨折单根或多根单处肋骨骨折，对呼吸功能影响小；肋骨断端刺破胸膜、肺→气胸、皮下气肿、血胸、血痰、咯血；刺破肋间血管可引起出血；多根多处肋骨骨折→局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化→反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时该区胸壁向外凸出，又称为连枷胸→纵膈扑动→呼吸、循环衰竭。病理生理临床表现症状：疼痛、咯血、呼吸困难、发绀、休克。体征：受伤胸壁肿胀、压痛、骨擦感、反常呼吸、皮下气肿。辅助检查：•血常规•胸部X线：骨折断端错位、血气胸，肋软骨骨折则不能显示。•CT处理原则闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛。固定时间2－3周。闭合性多根多处肋骨骨折：•首先固定胸廓，控制反常呼吸：用厚敷料压在胸壁软化区，加压包扎。胸带包扎固定法、肋骨牵引支架法、胸内固定法。•止痛。•建立人工气道。•预防感染。处理原则开放性肋骨骨折：•清创与固定。•胸膜穿破者，行胸膜腔引流术。•预防感染。处理原则护理措施非手术治疗护理/术前护理•现场急救：控制反常呼吸。•保持呼吸道通畅，维持有效气体交换。•减轻疼痛：妥善固定胸部，镇痛，病人咳嗽、咳痰时，双手按压患侧胸壁。•病情观察：生命体征、神志、皮下气肿等•术前准备护理措施术后护理•病情观察•防止感染：监测体温变化，防治呼吸系统并发症，及时更换创面敷料。护理措施健康教育•合理饮食•休息与活动•用药指导•定期复查：3个月后复查胸片。定义气胸概念：胸膜腔内积气称为气胸。分类根据胸膜腔内的压力，分为三类：•闭合性气胸：多因肋骨骨折断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。压力仍低于大气压。•开放性气胸：多因锐器伤致胸膜腔与外界相通所致。压力等于大气压。•张力性气胸：主要由于较大的肺泡、肺或支气管破裂所致。压力高于大气压。（一）闭合性气胸病理生理：空气经胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔。积气量决定伤侧肺萎陷的程度：•小量气胸：肺萎陷30%以下•中量气胸：肺萎陷30%～50%•大量气胸：肺萎陷50%以上临床表现：•症状：小量气胸仅有轻度胸闷、胸痛。中量或大量气胸可出现明显低氧血症。常见胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。•体征：伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸动度减低，呼吸音减弱或消失。（一）闭合性气胸治疗：•小量气胸：一般1～2周可自行吸收，不需处理。•中量或大量气胸：胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流术。抗生素防治感染。（一）闭合性气胸病理生理：胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界气体可随呼吸自由进出胸膜腔。（二）开放性气胸空气进入量与胸壁伤口大小有关，达3cm时，患侧胸膜腔负压消失，患侧肺完全萎陷。吸、呼时两侧胸腔压力不均衡，吸气时纵隔移向健侧，呼气时又移回患侧，纵膈的位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。（二）开放性气胸吸气时呼气时（二）开放性气胸临床表现：•症状：呼吸、循环功能障碍。呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、甚至休克等。吸气时呼气时（二）开放性气胸•体征：视：患侧可见胸壁伤道，呼吸时可闻及气体进出胸腔发出的吸吮样声音，称为胸部吸吮伤口。触：气管移位，胸部、颈部皮下可触及捻发音。叩：患侧呈鼓音。听：患侧呼吸音消失。治疗：•急救处理：于深呼气末封闭伤口，变为闭合性气胸。如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现，呼气时暂时放开。•清创、缝合创口，抽气减压，必要时行胸腔闭式引流术。•预防并发症：吸氧、抗感染、抗休克等治疗。•剖胸探查术：活动出血、内脏损伤、异物存留。（二）开放性气胸（三）张力性气胸病理生理：•气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时气体进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭、气体不能排出，使胸膜腔压力逐渐升高，又称高压气胸。（三）张力性气胸病理生理：•伤侧肺严重萎陷，纵隔移向健侧,健侧肺也受压,腔静脉回流障碍，导致严重的呼吸循环功能障碍。•胸膜腔内压力升高，驱使气体经周围的结缔组织，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部皮下气肿，全身皮下气肿。（三）张力性气胸临床表现：•症状：极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀甚至昏迷、休克。•体征：视：伤侧胸部饱满、肋间隙增宽。触：皮下气肿、气管移向建侧。叩：伤侧呈鼓音。听：伤侧呼吸音消失。（三）张力性气胸（三）张力性气胸治疗：•1.急救处理：用粗针头排气减压。•粗针头•单向活瓣装置：手指套、塑料袋、气球•锁骨中线第2肋间尖端剪一破口吸气时手套闭合呼气时手套胀气（三）张力性气胸（三）张力性气胸治疗：•2.胸腔闭式引流术。•3.剖胸探查术：如胸腔引流管内持续不断溢出大量气体、呼吸困难未改善，提示有肺和支气管有严重损伤。胸腔闭式引流术目的：•引流胸腔内的积气、积液；•重建胸腔负压，保持纵隔的正常位置；•促进肺膨胀。适应症：•中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸•血胸•胸腔穿刺术后肺无法复张者•开胸术后引流置管位置：根据诊断、X线结果。胸腔闭式引流术•排气：锁骨中线第2肋间•排液：腋中