胸部查体

胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊顺序进行。先检查前胸，再检查两侧胸部，后检查背部。第一节胸部的体表标志SurfaceAnatomyoftheThorax意义：标记正常胸腔内脏器的位置和轮廓；异常体征的部位和范围，以反映及记录胸腔内脏器病变在人体体表的投影。胸骨上切迹胸骨柄胸骨角腹上角剑突肋骨肋间隙脊柱棘突肩胛下角一、骨骼标志：Bonesofthethorax胸骨角意义1.是计数肋和肋间隙序数的标志②Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.2.气管分为左、右主支气管的水平，即气管分叉水平；胸骨角意义⑥Theazygosveinentersthesuperiorvenacava3.心房上缘；胸骨角意义⑦Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina4.上、下纵隔分界的标志；胸骨角意义5.向后平对第4胸椎下缘水平；胸骨角意义1.成人为直角70-110°2.矮胖-钝角3.瘦高-锐角4.横膈的穹隆部腹上角由7-10肋软骨与胸骨下端构成70-1100肩胛下角1.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志计算胸椎的标志第七颈椎棘突患者低头时自上而下最为向后凸起的一个颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。二、垂直线标志Verticallinesofthethorax(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线三、自然陷窝和解剖区域Naturalfossaeandanatomicalregions锁骨下窝锁骨锁骨上大窝锁骨上小窝胸骨上窝-气管居中锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部下方为第三肋骨胸骨上窝胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后胸部的体表标志肩胛间区肩胛上区肩胛下区肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部胸部的体表标志肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖:C6/7--T1锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界:侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界肺下界：左右对称锁骨中线第6肋腋中线第8肋肩胛线第10肋第二节胸壁、胸廓和乳房检查Examinationofchestwall,thoraxandbreasts一、胸壁（chestwall)1.静脉(veins)2.皮下气肿(subcutaneousemphysema)3.胸壁压痛(tenderness)4.肋间隙(intercostalspace)胸壁静脉曲张上腔静脉阻塞胸壁静脉曲张检查方法胸壁压痛检查方法胸壁压痛检查方法第二节胸壁、胸廓与乳房二、胸廓正常胸廓：前后径：左右径=1：1.5扁平胸：前后径：左右径1：2桶状胸：前后径：左右径≥1：1佝偻病胸（rachiticchest）胸廓一侧变形胸廓局部隆起脊柱畸形常见的胸廓异常扁平胸桶状胸桶状胸串珠胸串珠胸串珠胸Pigeonchest胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷漏斗胸脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱后突三、乳房检查（examinationofbreasts）（一）视诊（inspection）1.对称性（symmetry）2.表面情况（superficialappearance）3.乳头（nipple）4.皮肤回缩（skinretraction）5.腋窝和锁骨上窝触诊体位触诊触诊触诊手法左乳房（二）触诊（palpation）外上—外下—内下—内上象限—乳头1.硬度和弹性（consistencyandelasticity）2.压痛（tenderness）3.包块（masses）：location,size,contour,consistency,tenderness,mobility.4.Lymphnodes。第三节肺和胸膜的检查注意事项：被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部室内环境舒适温暖，自然光线良好顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部注意左右两侧相应部位的对比一、视诊呼吸运动（breathingmovement)呼吸频率(respiratoryfrequency)呼吸节律(respiratoryrhythm)触诊（一）胸廓的扩张度thoracicexpansion即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。1.两手置背部约第十肋水平2.拇指与中线平行后胸廓扩张度语颤Tactlefremitus手掌腹侧手掌尺侧语音震颤机理:声带振动(声音)----气道----肺-----胸壁------手感方法:yi声手掌尺侧感觉胸壁对称部位判断:增强减弱语音震颤的减弱或消失主要见于：①肺泡内含气量过多②支气管阻塞③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感四、叩诊（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。叩诊时应左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。方法如右图所示：上下内外顺序（三）叩诊音的分类清音过清音鼓音浊音实音左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach正常叩诊音分布-前胸(三）、叩诊音分类叩诊音音响音调持续时间脏器清音较强较弱较长肺过清音介于二者间肺气肿鼓音更强更弱更长胃泡区浊音较弱较高较短心肺重叠实音更弱更高更短心肝肺界的叩诊1.肺上界（肺尖的上界）（1）方法：（2）正常范围：4-6cm左右①右肺尖稍低；②肩胛带肌肉发达（3）意义①变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化②变清或增宽：肺气肿2.肺下界：两侧大致相同（1）正常范围平静锁中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙（2）体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙（3）临床意义降低：升高：3.肺下界活动范围（1）方法：（2）正常范围：6~8cm（3）肺下界移动度减弱：4cm肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹（五）胸部异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。1.浊音或实音（1）肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破。（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、胸瘤医学影像学专业胸腔积液肺下界及其移动范围不能叩出见于：医学影像学专业（2）液气胸肺下界及其移动范围不能叩出见于：胸部异常浊音或者实音医学影像学专业医学影像学专业肺癌2.鼓音：气胸、浅而大的空洞医学影像学专业（2）薄壁空洞医学影像学专业Ｘ线表现：慢性弥漫性肺气肿过清音3.过清音意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小(四)听诊听诊部位及方法(一)正常呼吸音1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音支气管呼吸音1.吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。“哈！”2.呼气音调高，响些，比吸气相长。3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。1.病理性：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔肺泡呼吸音1.细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素2.柔和吹风样的Fu-Fu声3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音减弱或消失产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢1.肺泡呼吸音传导障碍2.影响胸廓或肺的扩张3.通气动力不足4.通气阻力增加肺泡呼吸音增强1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等2.酸中毒支气管肺泡呼吸音（混合性）呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部病理：1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时2.深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期正常呼吸音特点比较类型听诊特点听诊部位支气管呼吸音呼气音响强、音调高、呼气相长喉部、胸骨上窝、背部C6、7及T1、2附近肺泡呼吸音吸气音响强、音调高、吸气相长乳房下部、肩胛下部及腋窝下部支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛区T3、4水平及肺尖前后部2.异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸腹部疾病支气管阻塞胸廓活动受限（1）异常肺泡呼吸音2）肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强一侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒（1）异常肺泡呼吸音3）呼气音延长慢支、支气管哮喘、肺气肿4）呼吸音粗糙支气管或肺部炎症（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）肺组织实变（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）压迫性肺不张（3）异常支气管肺泡呼吸音支气管肺炎肺结核大叶性肺炎（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）肺内大空洞语音传导（语音共振）机制：嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上病理：1.语音传导↑--肺内有实变或空洞2.语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等疾病产生机制：与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音特点：1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失2.最常听到的部位是前下侧胸壁3.变化快，短期内出现短期内消失4.常伴有胸痛。胸膜摩镲音临床意义见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，