AKI的定义、诊断及鉴别

急性肾损伤定义、诊断和鉴别诊断肾内科肖寿海2014-5-30主要内容•AKI的定义•AKI的生物标记物•ARF流行病学(发生率和预后)•ARF诊断和鉴别诊断•ARF治疗证据WhyfromARFtoAKI•Renal–kidney•Failure–injury在致病因子作用下发生了不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段。将“衰竭”改为“损伤”对于早期诊断、早期治疗及降低病死率有更积极的意义。理想的AKI定义•易感性：能够反应不同程度的肾功能损害•早期性：能够更适时地发现肾损伤的早期阶段•生物标志物：需要寻找比Scr、Bun更有价值的生物标记物或尿的生理性排泄物质，以更好地预测早期肾损伤的发生、动态改变及预后。既往的ARF定义是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（2天~2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱（多种临床表现）。肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。肾功能衰竭不可逆4周肾功能衰竭持续3月高危阶段Risk损伤阶段Injury衰竭阶段Failure丢失阶段Loss终末期肾衰ESKDGFR下降25%或Scrx1.5倍24h尿量0.5ml/kg/hx6hGFR下降50%或Scrx2倍尿量0.5ml/kg/hx12hGFR下降75%或Scr3倍或≥4mg/dl尿量0.3ml/kg/hx24h或无尿x12h非少尿型少尿型2002年ADQIAKI的RIFLE标准CritCare2004;8(4):204-2122005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识AKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork)2005年9月阿姆斯特丹定义－病程在三个月以内血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常标准－48小时内血肌酐0.3mg/dl(25mmol/L)或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）CriticalCare2007;11:R31•48小时内两次测量肌酐•要排除梗阻和其他原因引起尿量减少的可逆因素，而且基于充分补液治疗后的尿量•如无基础血肌酐值，Ccr60ml/min和(或)Scr133umol/L,BUN20mmol/L,仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大有时也可诊断AKI2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识分期血清肌酐标准尿量标准1期升高≥0.3mg/dl或在基线基础上增加到≥150%--200%0.5ml/kg/h(6h)2期在基线基础上增加到200%--300%0.5ml/kg/h(12h)3期在基线基础上增加到300%（或≥4.0mg/dl伴随血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿(0.3ml/kg/h)24h或无尿12hCriticalCare2007;11:R31AKI的诊断-KDIGO（2012）急性肾损伤的诊断标准•48h内血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或•在发病前7天血清肌酐值较基线增高≥1.5倍，或•尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时KidneyInt,2012,2:19AKI的分期-KDIGO（2012）分期血清肌酐尿量1基线的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）＜0.5ml/kg/h，持续6-12h2基线的2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h，持续≥12h3基线的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l），或开始肾替代治疗，或在小于18岁的患者，eGFR降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h，持续≥24h，或无尿≥12hKidneyInt,2012,2:19为何选用Scr作为AKI诊断的标志物•血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升JASN2005;16:3365CritCareMed2005;33:2194•Chertow等研究显示，血肌酐上升26.5umol/l(0.3mg/dl)，病死率上升4.1倍JASN2005;16:3365•临床检验证明，血肌酐上升26.5umol/l与检验技术波动的关系不大ClinChem1992;38:1933-1953Scr在AKI定义应用中的局限性•相同程度的肾损伤可能Scr变化不同，不同程度的肾损伤Scr变化可能相同基础肾功能状态内生肌酐生成率饮食状况•在疾病恢复期，Scr的变化可能滞后于肾功能实际变化其他正在验证中的生物标记物•半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C：是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，不能被肾小管分泌。•肾损伤分子(KM-1)：跨膜孤受体，缺血和中毒可引起该物质在近端小管中高表达，通过蛋白水解脱落进入尿液中。•中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)：是结合在明胶酶上的25ku的蛋白质，缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加。ClinNephrol2005;64(1):41-46KidneyInt2002;62(1):237-244Lancet2005;365:1231-1238其他正在验证中的生物标记物•钠氢交换子3(NHE3)：近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿液。•白细胞介素(IL-18)：缺血时受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿。•N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和基质金属蛋白酶-9(MMP-P)：反映近端小管损伤的标志。JASN2005;16:45流行病学ARF发病率不同国家和地区的发病率不同以色列(1960s’)发病率52pmp英国（1998）发病率137pmp马德里(1990s’)发病率209pmp西班牙（1996）发病率229pmp我国？估计每年约20－50万人KidneyInt1996;50:811-818ARF发病率•社区获得性：主要在城市和乡村的基层医院首诊，常与感染及中毒有关，可呈人群或家庭发病。也包括老年人肾后梗阻。•医院获得性：主要在大医院，与老年人、慢性疾病患者的抢救，新诊疗技术应用及院内多重感染有关。多与重症感染、药物中毒、低血压、造影剂等引起的ATN有关。病情重，常出现MOF，预后差。NatClinPracNephrol2006;2:364-377BMJ2006;333:786-790•多中心观察性研究，北美、南美、欧洲、亚洲和澳大利亚的54个中心的29000ICU重症患者中，AKI发生率5.7%，其中4.3%经RRT治疗•平均年龄67岁，男性64%。其中30%有基础肾损害•AKI的诱发因素依次为脓毒性休克、大手术、心源性休克、低血容量和药物•总院内病死率60.3%,其中52%死于ICU。存活患者中13.8%出院时仍需要RRT治疗AJKD2005;45(1):96-101ARF发病率院内获得性社区获得性新入院患者ARF的发病率为0.15%~1%，住院期间为2%~5%2000年非洲裔美国人的调查研究显示，社区获得性ARF发生率是医院获得性的3.5倍(0.55%vs0.15%)，与其经济和医疗水平低有关ArchInternMed2000;160:1309RecentDataNephrologie1998;19:49-55ARF与年龄的关系ARF50岁80-89岁发生率17PMP949PMPQJM2001;94:533-540QJM2005;98:661-666ARF的病因排列(TheMadridStudy:KidneyInt,1996,50:811)类型发病人数/每百万人/年95%CIATN肾前性ARF慢性肾脏病基础上的ARF梗阻性ARF肾小球肾炎（原发性或继发性）急性肾小管间质性肾炎血管炎其他血管性ARF864629236.33.53.52.379-9749-5224-3419-274.8-8.31.7-5.31.7-5.30.8-3.4总计209195-223ARF的易患人群•糖尿病•高血压•血管病变•有肾脏病基础病•老年人•保证适当的血压和容量•避免使用肾毒性药物(NSAIDS,ACEI,ARB,造影剂)ARF预后•单纯ARF(无基础疾病)死亡率7%~23%，ICU中ARF死亡率50%~80%•影响预后的危险因素：男性、老年、并发症、恶性肿瘤、无尿、败血症、机械性通气、多器官衰竭、疾病严重度评分、急性心梗、脑卒中、长期免疫抑制剂治疗、代谢性酸中毒。Chest2005;128:2847-2863注意：肾脏替代治疗方式不是决定预后的因素！急性肾衰诊断与鉴别诊断常见诱因•大量失血、严重呕吐和腹泻、过量应用利尿药、高热致容量不足•心衰、肝肾综合征、高钙血症及NSAID、ACEI、ARB导致肾灌注不足•严重创伤、感染和外科手术•应用肾毒性抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤药•合并DIC、溶血和横纹肌溶解症•化疗后•既往有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大及腹膜后纤维化等基础肾脏病诊断线索•突发的少尿或无尿•原因不明的充血性心衰、急性肺水肿•原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中毒•突发全身水肿或水肿加重诊断和鉴别诊断思路•急性还是慢性或A/C•明确AKI•鉴别肾前性、肾性还是肾后性–是否肾后性–是否肾前性–是否肾性•肾小球性•急性肾小管坏死•急性间质性•肾血管性诊断和鉴别诊断思路•分析AKI的程度–分期(三期)–分型(少尿型、非少尿型和高分解型)•有无并发症ARF–DiagnosisRenalFailureARFCRF病史无慢性肾病史有慢性肾病史常无资料？B超肾脏增大肾脏缩小符合率90%应用B超辅助老年急、慢性肾衰的鉴别诊断(中华肾脏病杂志1999;15(6):249-251)标准例数符合n%误诊n%肾脏大小ARF9.2cmCRF9.2cm合计189271161763.0731037.0肾实质厚度ARF1.5cmCRF1.5cm合计大小+厚度ARFCRF合计15122714132713112488.813122592.621311.11127.4鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价不符合典型所见的原因•ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄–先天性肾发育不良或老年肾–少数中草药所致肾损害•CRF表现为肾脏大–多囊肾–肾淀粉样变病–糖尿病肾病早期–瘤细胞浸润肾脏大小正常时诊断价值难以评价鉴别肾衰竭原因的化验指标评价不符合典型所见的原因•贫血—常见于CRF，但也可见于—急性肾小管间质性肾病—急进性肾炎—原发性小血管炎—慢性肾脏病基础上发生的ARF—ARF同时伴有出血性病变•低血钙/高血磷—常见于CRF，但也可见于—慢性肾脏病基础上发生的ARF•夜尿增多—常见于CRF，但也可见于—某些急性肾小管间质性肾病有有无肾衰竭病史ARF无CRForAonC肾脏大小不知道CRF多囊肾淀粉样变ARF大小指甲肌酐高不确定ARFCRF高不高参考Hb,Ca，P等正常鉴别ARF/CRF各项指标的应用急诊肾活检不确定密切观察符合ARFARF–DiagnosisRenalFailureARFCRF病史无慢性肾病史有慢性肾病史常无资料B超肾脏增大肾脏缩小？指甲肌酐正常增高90%85%血色素少见贫血常见贫血参考血钙磷低钙高磷参考RenalFailureARFPrerenalIntrinsicrenalPostrenalARF--Diagnosis血容量绝对/相对不足、肾血管因素浓缩尿BUN/Scr20:1补液或利尿试验双侧尿路梗阻、前列腺过度肥大尿闭突发或间歇影像学证实影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义•典型表现—双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张—膀胱尿潴留•无典型表现的原因—双肾出血血块梗阻输尿管—双肾结石碎石后堵塞输尿管尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少鉴别指标肾前性ARFATN病因ATN--prerenalazotemia尿比重1.0201.015尿渗量(mOsm/L)500350尿/血渗量1.31.1补液试验尿量增加无效尿钠(mEq/L)2040钠排泄分数(%)12肾衰指数1