肾功能不全

急性肾功能不全一、肾功能的测定和判断肾脏的功能和结构的基本单位是肾单位。肾单位由肾小球和肾小管组成；每个肾脏约有一百万个肾单位。肾小球的功能是滤过，肾小管的功能是重吸收和再分泌。肾小球工作原理一、肾功能的测定和判断•肾小球功能-----肾小球滤过率内生肌酐清除率血肌酐血尿素氮一、肾功能的测定和判断•肾小球滤过率：肾小球滤过率是单位时间（分钟）内从双肾滤过的血浆毫升数。为测定肾小球滤过功能的准确、重要的指标。•内生肌酐清除率（Ccr）临床上用此来代表肾小球滤过率。一、肾功能的测定和判断内生肌酐清除率（Ccr）的计算尿肌酐（umol/L）Ccr=————————X尿量（ml/L）血肌酐（umol/L）一、肾功能的测定和判断•血肌酐肾小球滤过功能下降时，血肌酐升高，但只有下降到正常人的1/3时，血肌酐才明显升高，非敏感指标。•血尿素氮类似血肌酐，非敏感指标。且影响因素多，如消化道出血，高蛋白饮食等。一、肾功能的测定和判断•肾小管功能浓缩稀释功能血尿B2-微球蛋白二、概述急性肾功能不全（ARF）见于临床各科，它往往作为并发症出现，发病率相当高，在住院病人中可达5%，在ICU可达30%。如能早期诊断，及时治疗，多数病人的病情是可逆的。ARF是目前能够得到完全恢复的重要器官功能不全之一。二、概述急性肾功能不全是各种病因使肾小球滤过功能在短时间急剧下降，功能丧失，导致水、电解质、酸碱失衡，代谢产物堆积，尿毒症症状出现的临床综合征。二、概述急性肾小管坏死(ATN)与急性肾功能不全的含义、概念三、病因--肾前性•血容量不足：外伤、手术大失血；烧伤；感染性休克等•心排血量减少：心源性休克；心肌梗塞；心衰等•肾血管阻塞：•肾血管动力学的自身调节紊乱：血管活性药；ACEI；环孢素A三、病因--肾性•肾小管病变：占ARF的大多数，急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)最常见•肾小球疾患：急进性肾炎、肺出血--肾炎综合征•急性间质性肾炎：感染、过敏三、病因--肾后性•各种因素引起的急性尿路梗阻输尿管结石、肿瘤、血块前列腺肥大盆腔肿瘤三、病因--ATN•肾缺血、缺氧：肾前性发展而至•肾中毒：外源性：药物（抗菌素，造影剂，化疗药，免疫抑制剂，中药）三、病因--ATN重金属：汞、铅、砷有机溶剂：乙二醇、苯酚、甲醇生物毒素：蛇毒、蝎毒、生鱼胆、毒蕈、蜂毒等微生物感染：内毒素、代谢产物三、病因--ATN内源性肌红蛋白：大面积挫伤、烧伤、挤压伤血红蛋白：血管内溶血晶体性损伤：磺胺结晶、尿酸结晶四、发病机理--ATN•肾小管上皮细胞损伤：变性、坏死、脱落•肾血流动力学异常•缺血再灌注损伤•管球反馈失衡病理改变肉眼改变：肿大，皮质肿胀、苍白，髓质色深充血，有时有小出血点。组织改变分为两型：1、缺血型2、中毒型五、临床表现•少尿期：少尿：少于400ml/d；无尿少于50ml/d。持续1--2周，长者可3--4周水、电解质代谢失衡：水、钠潴留；高钾；低钙；高磷代谢性酸中毒五、临床表现尿毒症症状呼吸系统：尿毒症肺炎、尿毒症胸膜炎循环系统：高血压、心衰、心包炎消化系统：恶心、呕吐、出血、腹胀血液系统：贫血、出血倾向神经系统：抽搐、癫痫、昏迷营养代谢：高分解代谢五、临床表现感染50~90%ATN并发感染感染部位：肺部、尿路、伤口尿检异常尿蛋白、红细胞、管型，尿钠增高五、临床表现•多尿期:尿量多于400ml/d，好转的信号。最多4000--6000ml/d，持续1--3周。可发生脱水、低钠、低钾，约25%死于多尿期，原因多为感染，其次为电解质代谢失衡。五、临床表现•非少尿型ATN患者每日尿量超过400毫升，其病因多为肾毒物所致，以氨基糖甙类抗生素和造影剂为多。临床症状较少尿型为轻。五、临床表现•高分解代谢型ATN机体分解代谢增强，与体内存在增强蛋白分解代谢的肽类物质有关。特点是：Bun每日升高14.3mmol/L,Cr177umol/L。六、诊断•肾功能衰竭的确立•与慢性肾功能不全的鉴别•与肾前性氮质血症少尿鉴别•肾活检在诊断ARF中的地位六、诊断•肾功能衰竭的确立肾功能测定：肌酐清除率；血肌酐等。•与慢性肾功能不全的鉴别病史；血红蛋白；肾影像学检查六、诊断与肾前性少尿的鉴别：•补液试验•实验室检查六、诊断•与肾前性氮质血症少尿鉴别肾前性ATN尿比重：1.0201.016尿渗透压：(mOsm/L)500350尿钠：(mmol/L)2040肾衰指数：11尿常规：正常有蛋白，细胞、管型六、诊断肾衰指数的计算：尿钠（mmol/L）肾衰指数=————————尿肌酐/血肌酐七、监测•尿量：需监测每小时尿量，以避免“时间差”•电解质：每天至少一次，必要时6-8小时一次，以及时处理高血钾。•肾功能、血PH每天一次。七、监测•血压、中心静脉压•心电监测•体重八、预防性措施•确定危险患者•减轻肾脏所受打击•控制原发病或致病因素•足够的血容量，尽量缩短肾缺血的时间九、治疗治疗的目标是：•降低死亡率•尽快恢复正常的肾小球滤过率•肾小球滤过率无改变的利尿，以减轻对透析的需要九、治疗•保守治疗少尿期的治疗：控制液体量，保证液体平衡；电解质平衡：预防、及早发现和治疗高血钾；注意稀释性低钠血症；治疗低钙血症；纠正酸中毒九、治疗对症治疗药物剂量的调节根据内生肌酐清除率根据是否血液透析九、治疗多尿期的治疗因肾小管功能未恢复，出现尿量过多，大量的电解质从尿中排出，此期治疗的重点应是防治水、电解质紊乱。