肾功能不全时ACEI的使用问题

肾功能不全时ACEI的使用问题肾功能的评估血清肌酐水平能代表肾功能吗?血清肌酐(mmol/L)年龄血清肌酐KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR－更敏感的评估肾功能的指标估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR的测定99mTc-DTPA肾动态显像法99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床目前应用最多的是改良的Gates法JohnS等、ItohK等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价总体结论是：该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。GFR的估算内生肌酐清除率内生肌酐清除率方法（24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食３天，禁肉类，少动2.第４天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr3.计算:尿肌酐浓度(μmol/L)×24小时尿量(ml)血浆肌酐浓度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝GFR的估算内生肌酐清除率优点：价格便宜，操作方便缺点留取尿量不准确肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1当GFR＞100ml/min/1.73m2时Ccr/GFR=1.15：1GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991GFR的估算内生肌酐清除率其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情况下可考虑应用：特殊饮食(素食者饮食、肌酸补充)异常肌肉容量(截肢术后、营养不良、肌肉萎缩)接受透析的病人GFR的估算Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的资料Male：（140-Age）×Wt（Kg）72×Scr(mg/dl)Female×0.85为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用ACEI/ARB&CCB、beta-block减少尿蛋白延缓GFR压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用ARB/ACEI肾脏保护作用基本机制减轻肾小球高滤过,高灌注非压力依赖作用抗增生减少AngII对足细胞的不良作用抗肥大及致纤维化作用控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键降低血压降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危险降低心血管并发症预防死亡最终目标治疗靶点大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡微量白蛋白尿内皮功能障碍危险因素糖尿病高血压肾脏事件链上发生的并发症和死亡白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0123456789101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD2000;36:646-61CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题目标和基本原则治疗目标尿蛋白1g/d130/80mmHg尿蛋白1g/d125/75mmHg治疗原则早期足量降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功能的剂量大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加长期阶梯降压收缩压不低于110mmHgCKD病人高血压的控制状态BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在130/85mmHg，仅27%140/90mmHg，糖尿病肾病：血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在130/85mmHg48%的病人仅用一种降压药物Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia联合用药与早期用药利尿剂是ACEI/ARB常用的合并用药的选择利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人的降压治疗利尿剂是首选的二线药物可增强ACEI、ARB、CCB和其他降压药物的效果强调联合联合利尿剂Ccr50ml/minCcr50ml/minACEI联合ARBCCB受体阻滞剂ACEI/ARB使用技巧关于利尿剂合用利尿剂的剂量合用利尿剂的特殊意义ACEI/ARB+利尿剂：先停再加不能耐受大剂量ACEI或ARBARB/ACEI如何替换CCBACEI/ARB+NDH-CCB+利尿剂血钾和肌酐的检测：3－5day停药问题血压下降后不宜停药，这是因为：应用ARB不单是降血压通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压一些情况下RAS兴奋不一定血压高CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题透析病人CKDIV期减少蛋白尿的靶目标值*靶目标值糖尿病肾病＜0.6g/天非糖尿病肾病＜0.3~1.0g/天膜性肾病IgA肾病*部分缓解蛋白尿减少至2.5g/天*完全缓解蛋白尿＜0.3g/天*蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗肾功能进展情况的指标*Scr较基础值升高1倍*进入ESRD或进入透析*死亡（总体死亡率和CVD死亡率）抑制RAS对肾脏的保护作用（多中心临床试验）用药患者类型n发表杂志ESPIRAL福辛普利非糖尿病肾病241JofHypert2001AIPRI贝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病肾病352Lancet1997IDNT伊贝沙坦高血压/2型糖尿病肾病1715NEnglJMed2001RENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed2001非糖尿病病人应用ACEI对蛋白尿的作用11个随机对照研究共1850例非糖尿病病人，比较ACEI（938例）与其他降压药（912例)的降蛋白尿作用（荟萃分析）*ACEI比其他降压药的降蛋白尿作用大0.33g/d*ACEI组Scr加倍或进入ESRD发生率低，基础蛋白尿高者效果好*蛋白尿的变化比基础蛋白尿更能预示肾病的进展*蛋白尿降至正常者肾衰进展的危险性最低JafarJASN2000，11：63A-64ACKD患者蛋白尿的控制血压正常的肾病病人24小时尿蛋白1g病理类型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表现肾小球肥大血管病变：TMA单纯血尿MCDACEI与ARB合用可能优点ACEI加用ARB弥补对RAS的不完全抑制阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成阻断组织RAAS刺激AT2受体醛固酮轻度下降对TGF-β更明显抑制结论*ACEI具有良好的降压效果*ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药*基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)*非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标COOPERATE研究：非糖尿病性肾病氯沙坦持续显著降低蛋白尿01230510152025303540基线值随机分组后时间（月）中位尿蛋白排泄量(g/d)NakaoN，Lancet2003;361：117-124联合用药群多普利3mg氯沙坦100mgCOOPERATE研究：非糖尿病肾病氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050达到肾脏终点患者%p=0.018循证证据:A级肾脏终点ESRD联合治疗88-85人11%1%群多普利86-85人23%8%氯沙坦89-86人23%3%随机分组后时间（月）联合用药群多普利3mg氯沙坦100mgIgA肾病的治疗原则三件主要武器ACEI/ARB糖皮质激素免疫抑制剂需要强调的要点JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational(2006)69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational(2006)69,1939–1944联合醛固酮拮抗剂SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.BeneficialimpactofspironolactoneonnephroticrangealbuminuriaindiabeticnephropathyKidneyInt2006;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt2005;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension2003;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria尿检尿常规尿沉渣相差镜检24小时尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率检查CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal303020Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200双通道排泄的ACEI*蒙诺（经肝、肾排泄）*服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除终末期肾衰病人ACEI的选择ACEI清除特性(AHA声明)药物名称是否通过透析膜清除排泄途径卡托普利是肾脏依那普利是肾脏赖诺普利是肾脏培哚普利是肾脏雷米普利是肾脏福辛普利否肾脏/肝脏喹那普利否肾脏苯那普利无数据肾脏莫西普利无数据肾脏群哚普利无数据肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91透析病人ACEI的选择*蛋白结合率高的ACEI不易被血透清除，透析后无需调整剂量*蛋白结合率低的ACEI透析过程中及透析后可能发生血压波动注意ACEI的蛋白结合率ACEI分类巯基类：以卡托普利为代表羧基类：以依那普利为代表磷酰基：以福辛普利为代表ACEI及AT1RA与蛋白结合率巯基类培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基类贝那普利97%依那普利50%膦酸基类雷米普利60%福辛普利95%氯沙坦缬沙坦94-97％伊贝沙坦90%透析病人ACEI的应用*仍可有效降低血压*用于预防心血管并发症及动脉粥样硬化透析患者顽固性高血压的治疗水清除充分严格限盐多种降压药物联合使用：ACEI/ARB和NDH－CCBalph1受体/beta受体拮抗剂血滤透肾移植术后高血压的控制肾功能不全时ACEI和ARB的使用问题高血压肾损害原发性高血压良性高血压肾损