肾功能的检测与临床意义

肾功能的检测与临床意义广西区人民医院杨霞芳一、肾脏位置、结构、功能肾脏位置肾位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后方。形如蚕豆。左右各一个：右肾因为上有肝脏的缘故，较左肾略低。每个肾脏重120-150克，长10-12厘米，宽5-6厘米，厚3厘米，女性肾脏通常较小。肾脏结构肾脏分肾皮质和肾髓质两部分。肾脏中形成的尿液，从肾乳头部分经肾小盏、肾盂、输尿管到达膀胱，通过尿道，排出体外。肾脏的基本工作单位称为“肾单位”。每个肾脏由100多万个肾单位组成。肾单位肾单位由一个肾小体和相连的一条肾小管组成。肾单位的功能主要是生成尿液，包括肾小球的滤过作用、肾小管的重吸收和分泌作用。肾脏功能1、生成尿液，维持水的平衡：肾小球就像筛网一样，当血液流经肾小球时，体积大的成分，如红细胞、白细胞、血小板、蛋白质等不能通过筛网，故不能从肾小球滤出，仍留在血管内；而体积小的成分，如水分、钠、氯、尿素、糖等，能通过筛网，经肾小球滤出，流进肾小管内，这些液体叫作“原尿”。当原尿流经肾小管途中，肾小管有重吸收功能，99%水分被吸收回到体内，营养成分几乎也被全部重新吸收；此时，只剩下机体的代谢废物和很少的水分，就形成了尿液（称为“终尿”）。人体每个肾脏约有130万个肾小球，每天滤出原尿180升，形成尿液1.8升左右。当人体内水分过多或不足时，由肾脏进行对尿量的调节，保持体内水的平衡。2、排出人体的代谢产物和有毒物质：人体进行新陈代谢的同时，会产生一些代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐等，肾脏通过肾小球滤过和肾小管分泌，把这些废物从尿液排出体外，从而维持正常的生理活动。急慢性肾功能不全时，肾小球滤过功能减退，则会发生代谢废物在体内蓄积，扰乱人体正常的生理功能。3.调节电解质和酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定。4.分泌肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽等血管活性物质：通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统，和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压。慢性肾病时，上述血管活性物质可出现失调，引起血压升高。5、分泌促红细胞生成素，促进骨髓造血，生成红细胞：肾功能不全时，促红细胞生成素合成减少，就会引起贫血。6、将活性维生素D前体转化为活性维生素D：调节体内的钙磷代谢，维持骨骼的正常结构与功能，而且还参与免疫功能的调节。肾功能不全时，就会引起活性维生素D不足。此外，肾脏也是多种内分泌物质的降解与灭活的场所，从而参与激素代谢的调节。如胰岛素、甲状旁腺激素、胰高血糖素、生长激素、降钙素等许多激素，均在肾近端小管细胞降解和清除。当肾功能不全时，这些激素的生物半衰期明显延长，导致体内蓄积，并可引起代谢紊乱。二、肾功能检查及临床意义肾功能检查的临床意义用于急慢性肾炎、肾病、尿毒症、肾衰竭等疾病的检查。（一）临床最常用的肾功能检查项目血尿素，血肌酐，血尿酸，血胱抑素C，尿肌酐，尿蛋白，血内生肌酐清除率，选择性蛋白尿指数，β2微球蛋白清除试验，尿素清除率，尿素氮／肌酐比值，尿视黄醇结合蛋白等（二）肾功能检查前准备工作做肾功能检查最重要的一项是尿常规检查，如何正确收集尿液标本？这看似一件简单的小事，其实其中要注意的地方甚多，往往直接影响检查结果而使诊断失误。1、尿液标本种类和收集正确留取尿液标本，对于保证检查结果的可靠性十分重要。临床常用尿液标本种类如下：（1）晨尿：清晨起床后，在未进早餐、饮水和做其他运动之前排泄的尿液。最好留取中段尿,以避免尿道口炎症、白带等物污染尿液影响检查结果。（2）随机尿：随时排泄，无需患者做任何准备的尿液，适用于常规及急诊筛查。但是，如果患者摄入大量液体和剧烈运动后将直接影响尿液成分，从而不能准确反映患者疾病状况。（3）计时尿：收集一段时间内的尿液标本，如治疗后、进餐后、白天或卧床休息后的3小时，12小时、24小时内的全部尿液。女性月经期一般不宜留取小便送检：以免经血混入小便，造成血尿的假象。2、尿液防腐与保存尿液常规筛查尽量不使用防腐剂，若2小时内不能进行分析的，或尿液中所要分析的成分不稳定，标本可加入特定的化学防腐剂。如甲醛：用于细胞、管型检查;甲苯：用于尿糖、尿蛋白的防腐;麝香草酚:用于有形成分检查等。尿液放4℃冰箱可保存6小时。3、血液标本：无特殊要求，最好用禁食的标本以减少乳糜血的干扰，无溶血的血清或肝素钠抗凝的血浆均可。（三）临床最常用的肾功能检查方法及临床意义一、尿素测定1、测定方法：大体上可归纳为酶学方法和化学方法。过去手工操作常用二乙酰一肟显色法就是化学法，此方法要在强酸性环境中加热，显色不够稳定，腐蚀性强，现在已基本不用；目前常用酶学方法，如我科全自动生化分析仪测定尿素用的就是酶偶联速率法。2、酶偶联速率法测定原理尿素在尿素酶催化下，水解生成氨和二氧化碳。氨在α-酮戊二酸和还原型辅酶Ⅰ存在下，经谷氨酸脱氢酶催化，生成谷氨酸。同时，NADH被氧化成NAD，可在340nm波长处监测吸光度下降的速率，计算样品中尿素的含量。尿素+H2O尿素酶2NH+4+CO22NH+4+α-酮戊二酸+NADH+H+谷氨酸脱氢酶L-谷氨酸+2NAD++H2O3、标本3.1血液：血清及肝素/EDTA抗凝血浆（不要用肝素铵的抗凝剂），处理方法见标本准备。稳定性：20-25℃1天4-8℃7天-20℃1年3.2尿液：新鲜标本、不要冷冻、不要加防腐剂稳定性：20-25℃1天4-8℃7天-20℃1个月4试剂4.1试剂来源：日立配套试剂（详见试剂说明书）。贮存条件及稳定性：未打开试剂盒：2－8℃储存至效期末R1：打开后机上稳定28天R2：打开后机上稳定28天准备：直接使用。4.2校准物来源：ROCHE配套校准物,具体如下：S1：0.9％的NaClS2:C.f.a.s贮存条件：校准物在2-8℃保存可保存至有效期。准备：直接使用。定标频率：A试剂盒在仪器上放置42天后B试剂批号更换后C由质控结果决定4.3质控物名称、使用频率来源：RONDOX(英国朗道正常值质控)RONDOX(英国朗道病理值质控)其它适合的质控品使用频率：每天除开机做一次外，至少随标本再做一次。贮存条件：置2-8℃冰箱至有效期。准备：直接使用。5仪器日立7600全自动生化分析仪。6上机操作见仪器作业指导书（SOP文件）。反应参数按下表输入R1：100ul,R2:50ul,反应方法：速率法;反应模式：负反应;样本加入量：10ul,主波长：340nm负波长：410nm所测结果即为尿素的测定值。线性范围：0-120mmol/L批内/分析精密度CV%≤1.22计算：无需手工计算，仪器自动换算。手工计算：尿素（mmol/L）＝（测定ΔA/min–空白ΔA/min）÷（标准ΔA/min–空白ΔA/min）×5尿素氮的浓度，习惯用mg/dL或mg/L表示，若用mmol/L表示，则一个毫摩尔尿素氮浓度是以一个毫摩尔氮原子量（N=14）为计量单位。尿素分子中含有二个氮原子。因此1mmol/L尿素＝2mmol/L尿素氮。血清尿素氮（mg/L）＝尿素（mmol/L）×28世界卫生组织推荐用尿素mmol/L表示浓度，但国内仍习惯用尿素氮（mg/L或mg/L）表示7参考范围：健康成年人血清尿素浓度：2.9-8.2mmol/L8、注意事项8.1样品中尿素超过120mmol/L，可用生理盐水稀释样品，再重新测定，结果乘以稀释倍数。8.2在测定过程中，各种器材和蒸馏水应无氨离子污染，否则结果偏高。谷氨酸脱氢酶(GLDH)的测定会在反应杯中残留氨，会干扰到UREA/BUN的检测。因此不能将此两个项目安装在一起。8.3血氨升高可使尿素结果升高。尿液中，内生得氨也会干扰UREA/BUN的检测。在酸性条件下，检测结果也会偏高。8.4对于尿液标本，本仪器会用生理盐水或者蒸馏水自动进行1+19倍稀释，结果仪器会自行计算得出。不能进行自动稀释的仪器，标本需要手工进行稀释。检测前应离心以排出沉淀的污染物。8.5血清标本出现溶血、脂血或黄疸的干扰情况参见抗干扰能力。9、抗干扰能力10.1标准：回收率在90％－110％之间。10.2黄疸：黄胆指数达到60时不会有明显干扰。（直接和间接胆红素浓度约为60mg/dl）10.3溶血：溶血指数达到650时不会有明显干扰。（血红素浓度约为65mg/dl）10.4脂血：乳糜指数达到1000明显干扰。（甘油三酯浓度约为2000mg/dl）10.5抗坏血酸浓度在50mg/dl以下，不会有明显干扰。11危急值36mmol/L12、临床意义尿素是蛋白质和氨基酸代谢的终产物。在蛋白代谢过程中，蛋白质被分解成氨基酸，然后去氨基化。生成的氨在肝脏合成尿素。这是人体多余的氮排泄的最重要的途径。尿素的检测应用于对肾脏功能进行评估。以及用于鉴别肾前性高尿素血症（失代偿性代谢紊乱、水缺乏、蛋白代谢亢进）、肾性高尿素血症（肾小球肾炎、肾小管性肾炎、间质性肾炎以及多囊肾等）、肾后性高尿素血症（尿路损伤）。12.1生理性升高：高蛋白的饮食可致血清尿素氮增高。男性比女性高0.7～1.07mmol/L，随年龄的增加有增高的倾向，成人日间生理变动平均为1.35mmol/L。在健康人普通饮食条件下，血尿素浓度是检测肾功能的敏感指标。肾功能下降时，在肌酐浓度发生明显变化前，血尿素浓度通常已增加。12.2病理性升高：12.2.1肾前性：最重要的是失水致血液浓缩，引起肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使尿素潴留。12.2.2肾性：急性肾小球肾炎、肾功衰竭、慢性肾盂肾炎都可使血尿素氮增加。12.2.3肾后性疾病：如前列腺肿大、尿路结石、膀胱肿瘤致尿道受压等都可使血尿素氮增加。12.2.4：其他如心衰、休克、烧伤、失水、大量内出血、肾上腺皮质功能减退症、前列腺肥大、慢性尿路梗阻等都可以使尿素升高。二、肌酐(Scr)测定1、测定方法：去蛋白终点法和速率法。1.1去蛋白终点法：先制备无蛋白滤液，取上清液与苦味酸在碱性环境中反应生成一种橘黄色的苦味酸肌酐复合物，在510nm波长比色测定。此法繁琐，现已很少用。1.2速率空白补偿法。测定原理肌酐＋苦味酸碱性环境肌酐－苦味酸复合物在碱性环境中，肌酐与苦味酸形成一种橘黄色的化合物，颜色的深浅与肌酐的浓度成正比。肌酐的测定应用速率空白补偿法，可以有效的清除胆红素的干扰。另外，血清或血浆中的蛋白将发生非特异性的反应，为了获得准确的结果，肌酐浓度必须达到0.3mg/dl。1.3酶速率法（一）、测定原理：肌酐氨基水解酶肌酐+H2O→肌酸肌酸脒基水解酶肌酸+H2O肌氨酸+尿素肌氨酸氧化酶肌氨酸+H2O+O2甘氨酸+甲醛（HCHO）+H2O2过氧化物酶H2O2+4-氨基安替比林+EHSPT醌亚胺+4H2O反应生成醌亚胺在550nm处有特异性吸收，吸光度的增加与标本中肌酐的含量成正比。（二）标本1、血液：血清及肝素/EDTA抗凝血浆（不要用肝素铵的抗凝剂），处理方法见标本准备。稳定性：2-8℃7天-20℃长期储存2、尿液：新鲜标本、不要冷冻、不要加防腐剂稳定性：2-8℃4天-20℃长期储存（三）试剂1.试剂来源：上海执诚试剂（详见试剂说明书）。贮存条件及稳定性：未打开试剂盒：2－8℃储存至效期末R1：打开后机上稳定28天R2：打开后机上稳定28天准备：直接使用。（四）仪器日立7600全自动生化分析仪。上机操作见仪器作业指导书（SOP文件）。（五）参考范围1、血清/血浆(成年人)男性：53-97umol/l(0.60-1.10mg/dl)女性：44-80umol/l(0.5-0.9mg/dl)2、尿液：晨尿(成年人)男性：3450-22900umol/l(39-259mg/dl)女性：2470-19200umol/l(28-217mg/dl)（六）性能指标本法线性范围为血液：0.1-25mg/dl尿液：0.1-500mg/dl，不准确度：±15%，不精密度CV=2.3%,灵敏度为0.1mg/dl。（七）注意事项1、样品中肌酐含量超过2210mol/L，可用生理盐水稀释样品，再重新测定，结果乘以稀释倍数。2、对于尿液标本，本仪器会用生理盐水或者蒸馏水自动进行1+10倍稀释，结