肾功能衰竭的水电解质管理

肾功能衰竭的水电解质管理王慧文概述泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。泌尿系各部功能肾小球毛细血管是超强的过滤网肾小管是盐、水的调节器膀胱是尿液的储存囊尿道是排尿的开关肾脏主要的生理功能排泄人体的代谢废物调节体内水、电解质和酸碱的平衡，以维持内环境的稳定内分泌功能肾功能衰竭的定义当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renalinsufficiency）或肾功能衰竭。急性肾衰竭急性肾衰竭，是一组临床综合征；由多种原因引起的肾功能于短期内(数小时至数周)内迅速下降表现为肾小球滤过功能下降达到正值的50%以下，血清肌酐与尿素氮迅速上升，同时出现不同程度的水肿、电解质与酸碱平衡紊乱、急性尿毒症症状慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均严重损害引起的一组临床综合征急性肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症慢性肾功能衰竭KDOQI分期慢性肾脏病的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2）1、肾损伤GFR正常或↑≥902、肾损伤GFR轻度↓60～893、肾损伤GFR中度↓30～594、肾损伤GFR严重↓15～295、肾衰竭GFR15或透析尿液检查尿液检查是诊断肾脏及尿路疾病最常用、最重要的检查方法之一，如蛋白尿、尿沉渣及显微镜检查对肾脏病的诊断具有不可替代的重要作用尿液检查一尿比重与渗透压主要用来评估肾脏的浓缩稀释功能生理状态下正常人尿比重为1.003~1.030尿比重持续在1.010左右，称为尿比重固定尿渗透压正常值：600~1000mOsm/(kg·H2O)尿液检查二尿蛋白常值100-150mg/24h大量蛋白尿3g（24h）肾小球性蛋白尿是最常见的一种蛋白尿，尿蛋白中以白蛋白为主三特殊尿蛋白测定尿白蛋白正常值低于30mg/24h，较常见尿蛋白测定更为敏感尿B2微球蛋白正常值为0.2mg/L尿液检查四尿沉渣显微镜检查红细胞正常值0-4/ul血尿是泌尿系统严重病变的警报，白细胞正常值0-5/ul脓尿主要由泌尿及邻近组织的感染引起肾功能测定一肾小球滤过率（GFR）单位时间内经肾小球滤过的血浆量称为肾小球滤过率。正常成人为125ml/min左右临床上可通过测定内生肌酐清除率的方法来评测肾小球滤过率肾功能测定二内生肌酐清除率：所谓内生肌酐，是指体内组织代谢所产生的肌酐，主要经肾小球滤过而排泄，原尿中的肌酐几乎不被肾小管重吸收，肾小管也不排泌。当患者同服如西咪替丁等药物时可减少肾小管对肌酐的排泄。肾功能测定三血肌酐：是反映肾小球滤过功能的常用指标在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力只有当肾小球滤过率下降到正常的1/3以下时，血肌酐才明显上升，所以该指标并非敏感指标血肌酐正常值：88.4～132.6μmol/L(1~1.5mg/dl），性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。肾功能测定四血尿素氮：血尿素氮（BUN）测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标肾小球滤过率下降到正常的1/2以下时，血尿素氮才会升高，故该指标亦非敏感指标。正常值：3.2~7.1mmol/L（8~20mg/dl）影响因素很多，如感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋自饮食等肾功能测定五浓缩稀释试验此试验反映肾小管功能，浓缩试验为晚6时后禁水，次晨6、7、8时各留尿一次，此三次尿中一次为大于1.026，如小于1.020示肾小管浓缩功能下降。稀释试验临床较少用肾功能测定六尿量尿量测定是肾功能监测最常用的重要指标，正常人24h尿量1000~2000ml；24h尿量400ml或每小时尿量17ml为少尿；24h尿量100ml为无尿其他实验室检查一血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高二动脉血液气体、酸碱测定晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低其他实验室检查三昼夜排尿规律夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状,也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标水电解质的管理水代谢异常钾代谢异常钠代谢异常钙代谢紊乱磷代谢紊乱水代谢异常正常人每天进水量应是2000—2500ml，基本可排出同等量的尿液。肾脏病人的进水量＝前一日尿量＋500—800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化水的摄入与排出日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1300尿500-1500饮食含水900肺250-350体内氧化反应300皮肤350-700粪便50-200合计2500合计2500钾代谢异常低钾血症血K+＜3.5mmol/L高钾血症血K+＞5.5mmol/L低钾对机体影响1神经肌肉兴奋性↓对骨骼肌：四肢肌最明显，严重时呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌兴奋性↓2对心脏的影响心律失常：心动过速，传导阻滞，严重时室颤心电图：T波低平，S-T段压低，心电图的改变及机制+300-30-60-9001234PQRSTP波：增宽；QRS波：增宽，幅小；ST段：压低，缩短；T波：增宽，低平；U波：明显增高。低钾防治原则轻度低钾血症鼓励进食含钾高的食物如橘子，香蕉等最好口服补钾制剂如:补达秀静脉滴入氯化钾，补钾不宜过浓，过快，过多，过早（见尿补钾尿量﹥30ml/h或600ml/d）绝对禁止静脉推入！高钾血症3.5～5.5mmol/L正常5.5～6.0mmol/L轻度6.0～6.5mmol/L中度6.5～7.0mmol/L重度﹥7.0mmol/L危及生命危急值﹥6.5mmol/L高钾对机体的影响1对心脏的影响（主要）高钾对心肌有明显毒性和抑制作用临床表现：心律失常：心跳缓慢、传导阻滞、严重时室颤或心跳停搏心电图：T波高尖、Q-T间期缩短高钾对机体的影响2.对骨骼肌的影响（1）轻度高钾血症:肌肉轻度震颤；（2）严重高钾血症(肌无力、肌麻痹)。3.对酸碱平衡的影响——酸中毒机制：细胞内H+释出，肾小管排泌H+减少（反常碱性尿）1098753.53.02.5血钾浓度(mmol/L)normalhyperkalemiahypokalemia高钾防治原则严重高钾血症（血钾＞6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量β2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗高钾防治原则治疗原发病轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L)减少钾的摄入如咖啡、橘子的含钾高的食物停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄钠代谢异常高钠血症血钠145mmol/l低钠血症血钠135mmol/l高钠血症对机体影响高钠血症主要影响中枢神经系统，患者可表现发热，恶心，呕吐，呼吸困难，烦渴。以下患者易诱发高钠血症:高龄、婴幼儿、严重糖尿病、接受高渗溶液注射、鼻饲高热能营养、重复渗透性利尿或使用呼吸机机械通气者。高钠血症防治原则高钠血症补液原则：对高渗性脱水伴有细胞外液容量减少的病人，首先可给予平衡液或生理盐水1000-2000ml有高钠血症无明显脱水者，可输5%GS1000-2000ml高钠血症病人需补液量的简便公式=4*体重(kg)*欲降低的Na量(mmol/l).低钠血症对机体的影响严重低钠血症120mmol/l可造成水中毒，细胞内水肿而出现脑水肿危及生命低钠血症防治原则轻度或无症状性低钠血症一般不必治疗严重低钠血症需紧急处理①严格控制入水量或停止摄水②输注高渗NaCl血钠115mmol/l要紧急处理，将血钠提到=125mmol/l，24小时内血钠不宜提高12mmol/L补Na(mmol/l)=(140-实测Na+)*体重(kg)*0.2钙代谢紊乱高钙血症血清钙2.6mmol/L(10.5mg/dl)低钙血症血清钙2.125mmol/L(8.5mg/dl)高钙血症对机体的影响神经肌肉系统：疲乏无力，失眠甚至昏迷心血管系统：心律失常，易诱发洋地黄中毒胃肠道系统：恶心，呕吐。泌尿系统：使肾小球滤过率轻度降低高钙血症防治原则病因治疗容量扩张：生理盐水1000-2000ml,促进尿钙排出襻利尿剂：速尿20-40mg,每2-3小时注射一次糖皮质激素:泼尼松10-30mg/天口服降钙素血液透析：使用低钙透析液，透后2-3小时可以降低低钙血症对机体的影响神经肌肉系统：乏力，抽搐心血管系统：传导阻滞，心律紊乱，严重时可室颤，对洋地黄反应不良骨骼：骨痛，病理性骨折低钙血症治疗原则去除病因血钙偏低无特除症状不必治疗，增加摄入含钙高的食物如奶类、贝壳类、海鲜口服葡萄糖酸钙等口服药症状严重可静脉注射10%葡萄糖酸钙磷代谢紊乱高磷血症1.45mmol/l(4.5mg/dl)低磷血症0.8mmol//(2.5mg/l)高磷血症对机体的影响高磷本身并不产生特殊症状，但可继发甲状旁腺功能亢进。使钙磷乘积升高，诱发广泛的钙化形成高磷血症的治疗原则口服磷结合剂血液透析腹膜透析：去磷效果比血透更好低磷血症对机体影响缺磷后细胞内ATP产生减少以及红细胞内2.3-二磷酸甘油减少ATP减少后导致红细胞携氧能力下降导致组织缺氧，可诱发代谢性脑病，横纹肌溶解症等