PiCCO血流动力学监测

1PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput（PiCCO）21.什么是PiCCO技术?PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正经肺热稀释技术注射tTPt3热稀释参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容积ITBV•血管外肺水EVLW•肺血管通透性指数PVPI•心功能指数CFI•全心射血分数GEFPiCCO测量下列参数：脉搏轮廓参数•脉搏连续心输出量PCCO•每搏量SV•心率HR•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•动脉压力AP•系统血管阻力SVR•左心室收缩指数dPmxPiCCO测量参数4PiCCOplus连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温度测量电缆压力电缆5弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8°C)或室温盐水(24°C)A.热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV6Tb注射tdtTKV)T(TCObiibTDa经肺热稀释测量：心输出量Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关CO计算：通过热稀释曲线下面积在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：7深入分析热稀释曲线经肺热稀释测量：容量参数1MTt:平均传输时间（MeanTransittime）大约一半指示剂通过动脉测量点的时间DSt:下降时间（DownSlopetime）热稀释曲线的指数下降时间计算容积，需要知道…lnTb注射再循环影响MTtte-1DStTb…以及…所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：8GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV-PTV胸腔内相关容积的组成9经肺热稀释测量：容量参数2RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒张末期容积GEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV10全心舒张末期容积（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和全心舒张末期容积PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTVGEDV是ITTV与PTV之差11胸腔内血容积胸腔内血容积（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）ITBV=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,200012血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到13ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量计算——小结14肺血管通透性指数肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBloodVolume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常ExtraVascularLungWater15全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3全心射血分数右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关16B.动脉脉搏轮廓分析t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）17通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）18左心室收缩力指数t[s]P[mmHg]dPmx=动脉压力曲线上数值最大的dP/dtdPmx反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数19SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人20现在的情况如何?.………..……..………………………………心输出量!前负荷如何?.………………......….………………......…全心舒张末期容积!容量会升高CO吗?....………...………..………………......…每搏量变异!后负荷如何?……………..…...………………......…系统血管阻力!肺是否干燥?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!PiCCO回答下列相关问题COGEDVSVVSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)21胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负荷的情况PiCCO前负荷指标22热稀释法测量得到的血管外肺水（EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证血管外肺水（EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线血管外肺水23SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVV24正常值ParameterRangeUnitCI3.0–5.0l/min/m2SVI40–60ml/m2GEDI680–800ml/m2ITBI850–1000ml/m2ELWI*3.0–7.0ml/kgPVPI*1.0–3.0SVV10%PPV10%GEF25–35%CFI4.5–6.51/minMAP70–90mmHgSVRI1700–2400dyn*s*cm-5*m*notavailableintheUSA(p63)SVV/PPVGEDVCOEVLW扩容决定继续扩容停止补液SVV和PPV预测容量反映GEDV监测扩容后实际的有效增加前负荷的量EVLW判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿CO评估扩容后实际效果PiCCO技术的价值指导扩容或者容量限制尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克502.3650(n=650-800)9(n10)24MAPmmHgCIl/min/m2GEDViml/m2EVLWml/kgPPV%治疗方案?A-不进行治疗B-扩容C-正性肌力药物D-血管加压药Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，双侧肺炎病人502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV%552.7700919扩容继续扩容治疗方案?A-不进行治疗B-扩容C-正性肌力药物D-血管加压药Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，双侧肺炎病人502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV%552.7700919扩容继续扩容583.17501616停止补液考虑药物治疗治疗方案?A-不进行治疗B-扩容C-正性肌力药物D-血管加压药Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，双侧肺炎病人适应症任何原因引起的血流动力学不稳定或存在可能引起这些改变的危险因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，均为PiCCO监测的适应证。PiCCO导管不经过心脏，尤其适用于肺动脉漂浮导管部分禁忌病人，如完全左束支传导阻滞，心脏附壁血栓，严重心律失常病人和血管外肺水肿增加的病人，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤以及围手术期大手术病人等。相对禁忌症PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。肝素过敏。穿刺局部疑有感染或已有感染。严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)病人。•心内分流、严重瓣膜反流•主动脉瘤，主动脉狭窄•肺叶切除术后•巨大肺栓塞31温度电缆和压力电缆注射温度探头测温探头压力电缆接头操作步骤应用Seldinger法插入上腔静脉导管应用Seldinger法于大动脉插入PiCCO动脉导管。温度探头与中心静脉导管连接。准备好PULSION压力传感器套装，并将其与PiCCO机器连接连接动脉压力电线。打开机器电源开关。输入病人参数。换能器压力“调零”，并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平PiCCO步骤测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15℃),经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端。计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。PiCCO参数测定PiCCO可利用热稀释法测定心输出量(CO)心脏指数(CI)胸腔内血容量指数(ITBI)全心舒张末容量指数(GEDI)血管外肺水指数(ELWI）心功能指数(C