溃疡性结肠炎(牛春燕)

溃疡性结肠炎ulcerativecolitis,UC西安医学院附属医院消化内科牛春燕目的要求掌握:临床表现、诊断标准、治疗方法熟悉:病因和发病机制、并发症了解:病理学特点、实验室检查内容、治疗药物Inflammatoryboweldisease，IBDulcerativecolitis，UCCrohn’sdisease，CD概述overview直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛慢性病程，反复发作20～40岁多发病因和发病机制Etiologyandpathogenesis（一）环境因素（二）遗传因素（三）感染因素（四）免疫因素（一）环境因素社会经济发达国家发病率持续↑北欧、北美洲人群多见亚洲移民至高发区后IBD发病率↑我国近年IBD发病率↑脑力劳动者发病率＞体力劳动者饮食？吸烟？卫生条件？（二）遗传因素IBD一级亲属发病率显著＞普通人群单卵双生CD发病率＞双卵双生白种人发病率＞黑种人、黄种人参与因素：NOD2基因突变—CD（免疫激活）HLADRB1*0103—UC(阳性表达率↑)（三）感染因素迄今未见特异微生物病原与IBD关系恒定*细菌感染？*病毒感染？抗生素/微生态制剂有效（四）免疫因素IBD肠粘膜固有层大量淋巴细胞、巨噬细胞、免疫系统细胞浸润胃肠道免疫激活→反应持续状态参与因素特异性免疫细胞CD：Th1细胞异常激活非特异性免疫细胞上皮细胞;血管内皮细胞细胞因子免疫调节因子促炎因子IL-2,IL-4,IFN-γIL-1,IL-6,IL-8,TNF-α发病机制：环境作用于遗传易感者，在肠道菌群参与下，启动肠道免疫系统、非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程环境作用于遗传易感者肠道菌群参与启动肠道免疫系统、非免疫系统病理pathology特点：连续性、弥漫性分布好发部位：大肠，由直肠逆行向上发展病变主要限于粘膜、粘膜下层早期粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，粘膜呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。大体病理*随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐渐融合成不规则的大片溃疡。*病变一般限于粘膜及粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。*少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张pathology固有膜炎症细胞浸润隐窝炎隐窝脓肿中性粒细胞浸润溃疡pathology*结肠炎症反复发作可导致大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉病理*溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，结肠变形缩短、结肠袋消失，有时肠腔狭窄，但一般不引起肠梗阻。*少数患者有结肠癌变，以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差。pathology粘膜与粘膜下层有急性和慢性炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿，隐窝脓肿融合破溃形成浅小溃疡。腺上皮粘液分泌减少，病程长者粘膜正常结构消失，腺体变形、排列紊乱、数目减少。隐窝脓肿隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的脓肿组织病理pathology隐窝脓肿pathology临床表现clinicalmanifestation(一)消化系统表现digestivesystemdisease腹泻、粘液脓血便原因：肠粘膜分泌增加、水钠吸收障碍、粘膜通透性增加、肠蠕动过快黏液血便为本病活动期重要表现，大便次数和便血的程度反映病情轻重腹痛可能与痉挛及肠张力增加有关。其他症状腹胀、食欲不振、恶心、呕吐体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠clinicalmanifestation（二）全身表现generalfeatures多见于中重型患者，发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。clinicalmanifestation炎症性肠病的肠外表现关节炎急性关节炎（累及中等大小关节）*骶髂关节炎强直性脊柱炎（HLA－B27）皮肤病变结节性红斑*坏疽性脓皮病*口腔阿弗他溃疡*眼部病变结膜炎*虹膜炎*巩膜外层炎*肝胆系统病变原发性硬化性胆管炎（仅见于溃疡性结肠炎）胆石症自身免疫性肝炎脂肪肝（三）肠外表现extraintestinalmanifestationsclinicalmanifestation1.临床类型2.临床严重程度3.病变范围4.病情分期（四）临床分型clinicalclassificationclinicalmanifestation1.临床类型clinicalpattern初发型慢性复发型（最多见）慢性持续型急性暴发型clinicalmanifestation指标轻度中度重度暴发大便（次/天）4介于二者之间610大便中带血轻/无明显粘液脓血持续体温(°C)正常37.537.5脉搏(次/分)909090血红蛋白正常100g/L需输血血沉(mm/hr)正常3030结肠放射学表现无充气,肠壁水肿扩张体征无腹部压痛腹部胀满、压痛2.临床严重程度clinicalgradingclinicalmanifestation3.病变范围extentofdisease直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性/全结肠炎4.病情分期periodizationofdisease活动期/缓解期clinicalmanifestation完整诊断举例：溃疡性结肠炎（初发型，中度，直肠乙状结肠炎，活动期）clinicalmanifestation并发症complication一、中毒性结肠扩张（toxicmegacolon）二、直肠结肠癌变canceration三、其他并发症：enterorrhagia、enterobrosis实验室和其他检查laboratoryexamination一、血液检查：bloodroutine,ESR,albumin二、粪便检查需反复多次进行（至少连续3次）内容：常规致病菌培养；找溶组织阿米巴滋养体和包囊有血吸虫疫水接触史者作粪便集卵和孵化以排除血吸虫病三、自身抗体检测:p-ANCA四、结肠镜检查（重度及爆发型者禁用）本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一结肠镜下表现1.粘膜血管纹理模糊、紊乱/消失、充血、水肿、质脆、易出血，粘膜粗糙细颗粒状2.弥漫性糜烂、多发浅小溃疡3.假性息肉、桥形粘膜结肠镜检查：结肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡慢性轻度溃疡性结肠炎表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失重症溃疡性结肠炎形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着炎性息肉五、X线钡剂灌肠检查（重度及爆发型者禁用）1.粘膜粗乱/细颗粒改变2.浅溃疡—管壁边缘毛刺状，小龛影3.肠管缩短，结肠袋消失，肠壁僵硬充盈相（A）示降结肠以下结肠边缘有揿扣底般的小龛影多处（黑箭头）。粘膜相（B）示结肠排空差，溃疡呈散在的斑点状，周围有一圈透光的粘膜水肿区诊断diagnosis诊断标准diagnosisstandard（1）典型临床表现（2）排除上述肠炎（3）结肠镜检查重要改变（4）X线钡灌肠主要征象（5）粘膜活组织检查组织学改变具备（1）+（2）+（3）中至少一项+病理：确诊（1）+（2）+（4）中至少一项：拟诊鉴别诊断differentialdiagnosis急性自限性结肠炎痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌所致，发热、腹痛，抗菌素治疗有效，4w内痊愈阿米巴肠炎病变多发生在右半结肠，结肠溃疡较深，粪便检查及结肠镜取分泌物检查可发现阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效differentialdiagnosis克罗恩病一般无肉眼血便。回肠末段、邻近结肠非连续性、非弥漫分布粘膜损害大肠癌多为中年以后。结肠镜+病理可确诊。溃结也会癌变differentialdiagnosis血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，粘膜压片/组织病理找到虫卵IBS粪便可有粘液但无脓血。结肠镜检查无器质性病变其他：其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎differentialdiagnosis治疗therapy（一）一般治疗*休息、支持、对症治疗，纠正水电解质失衡，病严情重者应禁食。*腹痛、腹泻严重者可慎用解痉剂、止泻剂，但一定掌握适应症及剂量，防止出现中毒性巨结肠。心理治疗therapy（二）药物治疗1.水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP）对本病有较好的疗效，常作为首选治疗药物，活动期4～6g／d，分四次口服，持续治疗数月，然后用小计量（约2g/d），根据病情可维持1年左右至两年，甚至更长。therapy水杨酸制剂的适应症：轻～中度UC水杨酸制剂的作用机制：抑制局部及全身炎症反应抑制免疫反应therapy美沙拉嗪（Asacol）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式的5-ASA。在pH6时溶解。可使5-ASA在末端回肠及结肠中释放。此药作用好，不良反应少。潘太沙（Pentasa）为另一缓慢释放形式的5-ASA胶囊。在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据pH及时间，在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的5-ASA胶囊，在美国称为Mesalamine，但相同制剂在欧洲叫做Mesalagine。偶氮水杨酸（Olsalagine）用重氮键连接两个5-ASA分子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏重氮键后分解出5-ASA。因此该药在结肠中药物浓度很高，疗效确切。常用的5-ASA制剂therapySASP的不良反应常见少见头痛溶血性贫血**上腹部不适胰腺炎皮疹粒细胞缺乏症恶心皮肤坏疽呕吐Stevens-Johnson综合征皮肤发蓝肺部病变红细胞异常*神经中毒症白细胞减少症肝、肾损害发热男性可逆性不育症（精子数量、运动、形态异常）叶酸吸收不良*包括巨红细胞症、变性血红蛋白及Heing抗体水平升高。**有红细胞G-6-PD缺乏患者，同样可发生溶血。2.肾上腺糖皮质激素适应症：轻中度SASP疗效不佳；中、重度及爆发型患者种类：氢可的松200～300mg或地塞米松10mg／d，病情改善后改为泼尼松40～60mg／d，病情控制后逐渐减量为10～15mg/d，可维持1～2个月或数月therapy糖皮质激素的不良反应Bp↑糖耐量异常、糖尿病水肿、满月脸骨质疏松、低钾血症感染精神症状……therapy3.免疫抑制剂试用于对激素治疗不佳/对激素依赖的慢性持续型（应用糖皮质激素＞15mg/L持续6m以上）常用：硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤（6-MP）、环磷酰胺、环孢素此类药不适用于重症者，不宜长期应用。therapy硫唑嘌呤（AZT）目前该药主要应用于CD的治疗。一般剂量范围为2mg-4mg/Kg/d，可有效防止CD的复发。尤其对结肠性CD病，肛门和腹部瘘管以及肠切除术后的维持治疗，具有良好的效果。therapy甲氨喋呤（MTX）:为叶酸合成抑制剂，其分子结构同IL-1相似，能干扰IL-1的炎症过程。用MTX25mg静脉注射，每周1次。同时对难治性UC，亦有较好的疗效。且作用较AZT为快。therapy免疫抑制剂的不良反应白细胞、血小板减少症；胃肠道反应有恶心、呕吐等；少数可发生胰腺炎,对感染敏感性增加。常见不良反应有皮疹、发热、肝功能、肾功能异常等。长期应用有引起皮肤肿瘤和恶性淋巴瘤的报道。虽无致畸胎的报道，但孕妇禁用。therapy4.抗生素甲硝唑400mg每天2次，对回肠结肠炎和结肠炎患者，同SASP一样有效。其他：广谱+抗厌氧菌therapy5.微生态制剂（益生菌）米雅美常安金双歧思连康......therapy6.其他生物治疗：细胞因子、干扰素粘膜保护剂：思密达、硫糖铝、抑酸剂中医中药therapy（三）手术治疗紧急手术指征并发大出血、肠穿孔、重型合并巨结肠内科治疗无效伴严重毒血症。择期手术指征并发结肠癌变、慢性持续型内科治疗不理想；糖皮质激素不良反应大不能耐受者therapy轻度、长期缓解者：较好急性暴发型、有并发症、年龄＞60y：差病程漫长：癌变几率↑定期复查预后prognosis病历分析女性，35岁，腹泻一个月就诊。近一个月来出现腹泻，每天大便8～10次，为粘液血便，有时便中仅为粘液脓血，无粪质。每次量不多，约数十毫升至一百毫升左右，伴有下腹部