溃疡性结肠炎治疗规范

由临床病例浅谈溃疡性结肠炎治疗规范病例患者，女，30岁2010年初肠镜诊断“溃疡性结肠炎（直肠、乙状结肠）”十天前再发脓血便，约7-8次/天全结肠镜•直肠、乙状结肠粘膜充血水肿，散在出血点及浅糜烂、溃疡•Baron内镜分级：III级诊断明确：UC病变分期：活动期病变类型：慢性复发型病变范围：左半结肠（E2)严重程度：重度诊治经过口服美沙拉嗪治疗入院后第二天开始加用GCS灌肠粪便脓血稍减少，仍排便6-7次/d5-ASA治疗效果不佳下一步治疗？口服或静脉用GCS？诊治经过病变在直肠及乙状结肠内镜Baron’sIII级排便次数多与直肠刺激有关患者一般情况良好入院后第五天•停GCS灌肠•换用美沙拉嗪栓剂脓血便逐减少，排便2-3次/d院外治疗美沙拉嗪栓剂1g/d美沙拉嗪4g/d3月后复诊•排便1次/d，无脓血便•CF：正常黏膜像UC治疗原则全面评估病情分级、分期、分段治疗原则：根据病情严重程度分级根据病情活动分期根据病变范围分段确定个体化治疗方案提倡内科、外科和营养科等多科协作在决定治疗方案前，应向UC病人详细解释方案的效益与风险，与病人充分交流之后进行直肠炎直肠炎首先考虑局部治疗局部美沙拉嗪治疗直肠炎31-80%有效，安慰剂7-11%栓剂比灌肠更适合，每天1克有效局部美沙拉嗪在症状，内镜，组织病理疗效方面是局部激素的2倍局部激素治疗作为不能耐受局部美沙拉嗪的二线治疗左半结肠炎轻中度左半结肠炎联合口服和局部美沙拉嗪2g/天治疗如不能迅速起治疗反应，可考虑全身激素治疗%Response01020304050607080901001week2weeks3weeks6weeksOralRectalCombined5-ASA量效关系Schroeder,Tremaine,Ilstrup,1997;Hanauer,1993;Sninsky,1991%Response01020304050607080PLACEBO1.6G2G2.4G4G4.8G荟萃分析显示美沙拉嗪具有量效关系在268例中度活动性UC，4.8g和2.4g美沙拉嗪治疗应答率为71.8%和59.2%，缓解率为20.2%和17.7%26.5d17d15d美沙拉嗪高剂量组副作用没有增加，可减少直肠出血停止时间直肠出血停止时间超过10-14天要使用激素治疗广泛性UC轻中度广泛性UC使用美沙拉嗪2g/天治疗，联合局部美沙拉嗪不能迅速起效，或已经接受适当的维持治疗，可考虑全身激素治疗任何范围的重度UC重度UC定义是有血性腹泻≥6次/天，全身中毒症状（心率90次/分，发热37.8℃，Hb10.5g/dl，或ESR30mm/h）强化治疗：–静脉注射糖皮质激素（如甲强龙60mg或氢化可的松400mg）–环孢素静脉治疗用于不能耐受激素者–高剂量（500毫克－1克甲强龙）不更有效–治疗5天，超过7-10天延长治疗没有任何益处静脉输液，如有营养不良可进行营养支持结肠镜活检排除巨细胞病毒感染，大便检查难辨梭状杆菌毒素如能耐受和保留（皮质激素和美沙拉嗪），可以局部治疗在激素治疗的重度活动性UC系统综述中，包括1974－2006年的1991例UC病人，激素总体有效率为67％，565（29％）例行结肠切除术静脉激素抵抗的任何范围UC对静脉激素的疗效在第3天进行评价（大便次数，CRP和腹部平片）–第2天大便次数12次/d，55%结肠切除术–第3天大便次数8次/d，85%结肠切除术–第3天大便次数4次和CRP25mg/L，75％结肠切除术可选用环孢素或英夫利昔或他克莫司的二线治疗如进一步4-7天无改善，结肠切除术KUBifsuspicionoftoxicmegacolon,unpreppedflexiblesigmoidoscopytodeterminediagnosisandseverityofdiseaseExcludeCMVExcludeClostridiumdifficileIVsteroidsplusIVantibiotics5-7daysNoresponseorpartialresponseORORIVCyclosporineIVInfliximabColectomyNoorpartialresponseConsultwithsurgeon!!!环孢素A1994年环孢素A作为静脉注射激素抵抗UC患者的拯救治疗11例激素治疗失败的UC患者中9例使用环孢素得到改善，9例使用安慰剂没有得到改善治疗组和安慰剂组分别有3/11和4/9接受结肠切除术环孢菌素A治疗UC的长期经验CampbellS，etal.EurJGastroenterolHepatol.2005;17:79.65%90%58%73例UC患者随机分成2mg/kg或4mg/kg静脉注射环孢素A。两组的有效率分别是83％和82％，结肠切除率是9％和13％76个患者中58%及142个患者中88%的病人在超过7年后结肠切除口服他克莫司治疗难治性UCUC治疗2周临床疗效UC治疗10周临床疗效他克莫司治疗难治性UC长期疗效英夫利昔英夫利昔5mg/kg可能作为一种有效的拯救治疗方法静脉激素5-7天后活动度减低的UC患者用IFX更加受益在静脉激素抵抗的UC患者使用IFX，系列病例报道仍有20%，33%，57%或75%的UC患者需要结肠切除术如何选择CsA和IFX目前有关比较选择CsA和IFX治疗UC的对照试验没有进展CsA半衰期比IFX短，如CsA无效，从循环中清除仅需数小时，IFx则需数周如何选择CsA和IFX作为UC结肠切除之前的拯救治疗，需要在患者、胃肠病专家及手术者之间讨论难治性直肠炎和远端结肠炎原因包括依从性差，药物浓度，药物错误，近端便秘，诊断错误如症状在2-4周内未解决，远端结肠炎按范围更广或重度病变治疗难治性远端结肠炎对于强化治疗要比口服或局部治疗迅速在35例门诊使用口服激素和美沙拉嗪的难治性远端结肠炎患者，强化治疗一周内缓解率达到90%对疗效应差的结肠炎患者可用CsA，他克莫司或IFx治疗激素依赖活动性UC在激素依赖UC治疗中，硫唑嘌呤比美沙拉嗪有效激素依赖活动性UC患者在强的松龙40mg/d治疗的同时，硫唑嘌呤2mg/kg/d，或口服美沙拉嗪3.2g/d治疗6月硫唑嘌呤组53%有效，美沙拉嗪组21%有效0102030405060AZA5-ASA激素依赖活动性UCIFX在每8周一次，使用一年–在30周治疗后，安慰剂组和IFX5mg/kg组有效率为7%和21%–在12个月治疗后，有效率为9%和26%8.92105101520253035404550Wk54PlaceboInfliximab-treated口服激素抵抗UC激素抵抗UC患者使用硫唑嘌呤治疗可考虑用CsA，生物制剂治疗手术时机取决于症状严重程度免疫调节剂抵抗UC不推荐不能达到激素撤离缓解的持续药物治疗免疫抑制剂抵抗UC通过结肠镜检查和活检重新评估和排除并发症治疗策略考虑在不使用激素情况下达到和维持缓解–如无IFX禁忌症考虑IFX–结肠切除术可能最合适UC维持治疗UC患者治疗依从性具有重要意义–94例服用5-ASA至少6个月的临床静止UC门诊患者的总体依从率40%–12个月后，那些接受医嘱程度80%的UC患者OR增加5倍–一天一次口服5-ASA制剂是更好的治疗选择010203040506070809010012345678910全结肠炎左半结肠炎直肠乙状结肠炎直肠炎随访时间（年）累计复发率(%)1135214442441051015202530354012345678910复发率(%)0510152061224不坚持服药坚持服药UC维持治疗5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药局部5-ASA是直肠炎和左半结肠炎的替代治疗口服和局部5-ASA联合可作为维持治疗的二线用药使用高剂量5-ASA的UC患者，缓解时间优于低剂量（175天vs129天），高剂量5-ASA对于广泛性UC患者的益处更显著（143天vs47天）高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加UC维持治疗5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药局部5-ASA是直肠炎和左半结肠炎的替代治疗口服和局部5-ASA联合可作为维持治疗的二线用药使用高剂量5-ASA的UC患者，缓解时间优于低剂量（175天vs129天），高剂量5-ASA对于广泛性UC患者的益处更显著（143天vs47天）高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加局部5-ASA用于远端UC维持治疗%Remission01020304050607080906wks12wks24wksQHSQODQ3DPlacebo口服与局部5-ASA联合用于远端UC维持治疗Months%Remission0204060801001201234567891012Oral1.6g+topical2/wkOral1.6gUC维持治疗5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药局部5-ASA是直肠炎和左半结肠炎的替代治疗口服和局部5-ASA联合可作为维持治疗的二线用药使用高剂量5-ASA的UC患者，缓解时间优于低剂量（175天vs129天），高剂量5-ASA对于广泛性UC患者的益处更显著（143天vs47天）高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加口服不同剂量5-ASA用于UC维持治疗%RemissionMonthsPLCB0204060801001201234567891011121.6g0.8g硫唑嘌呤对5-ASA同时使用早期或频繁复发的UC患者，或对5-ASA不耐受患者，或激素依赖患者，或对环孢素（或他克莫司）有效者，推荐使用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤口服5-ASA可以联合使用，注意副作用硫唑嘌呤评价硫唑嘌呤在维持UC缓解疗效的研究中，AZA优于安慰剂硫唑嘌呤英国IBD门诊1968年至1999年的30年系列研究346例UC用硫唑嘌呤总缓解率为58％，治疗6个月以上的患者可提高到87％。5年缓解率为62％。停用硫唑嘌呤复发的中位时间为18个月硫唑嘌呤•6-硫鸟嘌呤核苷酸(6-TGN)是AZA的活性代谢产物，硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)是AZA代谢的关键酶，二者均与AZA/6-MP疗效和不良反应有关IFXPlaceboN=1215mg/kgN=12110mg/kgN=122PlaceboN=1235mg/kgN=12110mg/kgN=120ClinicalResponseWeek845(37.2%)84(69.4%)75(61.5%)36(29.3%)78(64.5%)83(69.2%)Week3036(29.8%)63(52.1%)62(50.8%)32(26.0%)57(47.1%)72(60.0%)Week5424(19.8%)55(45.5%)54(44.3%)---------ClinicalRemissionWeek818(14.9%)47(38.8%)39(32.0%)7(5.7%)41(33.9%)33(27.5%)Week3019(15.7%)41(33.9%)45(36.9%)13(10.6%)31(25.6%)43(35.8%)Week5420(16.5%)42(34.7%)42(34.4%)---------ACT1ACT2在ACT1中，无激素的UC缓解在54周时为24％（5mg/kg），19％（10mg/kg）和10％（安慰剂）。在ACT2中，在30周时分别为18％，27％和3％IFX和免疫调节剂的联合治疗目前推荐IFX联合免疫抑制剂至少6周，或术前联合激素使用，可降低免疫原性对于防止复发和避免结肠切除，IFX维持是否优于硫唑嘌呤，尚不能作出推论外科手术结肠次全切除及回肠末端造瘘术全结肠切除、回肠直肠吻合术回肠贮袋肛管吻合术CompanyLogo病例患者，女性，49岁反复粘液脓血便1年，再发2