搜索
溃疡性结肠炎诊治规范和难点王良静DefinitionIBDreferstothesubacuteandchronicinflammatorydisordersofgut,whoseetiologyisnotclearyet;usuallyincludesUlcerativecolitis(UC)andCrohn’sdisease(CD).UlcerativeColitisCrohn’sDiseasecobblestoneANATOMICDISTRIBUTIONCLINICALPATTERNSClinicalPatternsofCrohn’sDiseaseLongitudinalUlcerCobblestoneAppearance病例患者男，51岁，于入院半年前(12月份）在无明显诱因下出现稀便，色黄伴粘液，无脓血，4～5次/天，伴下腹痛。粪常规：白细胞50／HP，红细胞0～2／HP，拟诊菌痢，予抗感染治疗，1个月后症状缓解。病例近一月来症状复发，解便10一20次/天，伴中度发热，钡灌肠示早期溃疡性结肠炎(UC)可能。入院体检体温37．7℃心率84次/分，呼吸18次/分，血压100／70mmHg腹软，左下腹轻压痛，无肌卫无反跳痛，肠鸣音正常实验室检查血常规：白细胞15.3，中性:86%血红蛋白正常，血沉61mm／h粪常规：白细胞l0～15／HP，OB(+)，粪培养阴性血钾2.5mmol／L．肝、肾功能正常B超示脾肿大胸片末见异常肠镜:重度UC治疗经过静滴甲强龙40mgqd×5天冲击,同时口服SASP4g／d，及补钾、饮食控制等治疗后大便次数明显减少，约3～4次／天.改用强的松30mgqd口服维持治疗期间出现全身皮疹，考虑SASP过敏，停药后皮疹消退治疗经过l0天后再次发热，体温38.5～39.5℃，粪常规：白细胞80-90／HP．红细胞8～9/HP。考虑继发肠道感染，先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不明显.治疗经过白蛋白降至25.4g／L，TB:52.7mmol／L，ALT:185U／L，AST:110U／L，CRP:21.6mg／L治疗经过再次静滴甲强龙40mgqd×10天，同时予保肝。治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。予DXM5mg、止血芳酸、锡类散及云南白药等保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。治疗经过考虑患者对激素治疗反应差，加用硫唑嘌呤25mgbid口服。5天后患者诉右上腹痛，体温最高达39.5℃，腹部平片示肠穿孔治疗经过术中见结肠肝曲穿孔，直径1cm，腹腔内大量粪便行:全结肠+直肠中上段切除+直肠下段脱出粘膜烧灼+回肠造瘘术治疗经过术后病理示UC，予氢化考的松100mg甲强龙30mg静滴，患者并发DIC，肝功能衰竭，于术后第6天死亡。关于UC诊治规范首次诊断？病情严重性的评估？激素的使用？免疫抑制剂的应用？手术指征的掌握？UC的诊断标准临床表现结肠镜检查影像学检查病理学活检手术早期溃结：直肠早期（轻度）溃结：直肠中度溃结：直肠溃结：乙状结肠，中度溃结：降结肠，中重度溃结：脾曲UC影像学检查UC的诊断标准排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊如再加上病理检查的特征性表现，可确诊初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，须随访3-6个月结肠镜发现的轻度慢性直乙状结肠炎不能与UC等同UC误诊情况细菌性痢疾阿米巴痢疾肠结核误诊率为40．7％。欧阳钦.中华消化杂志,2001,21:201UC的Sutherland疾病活动指数总分2缓解，3-5轻度，6-10中度，11-12重度活动危重型血性腹泻≥9次／d体温≥38c；脉搏90次/min以上；血红蛋白90g／L血浆白蛋白≤30g／L明显营养障碍或严重中毒症状（具3／6条属危重型）欧阳钦.中华消化杂志,2001,21:201UC的治疗治疗目标活动期：尽快控制炎，缓解症状缓解期：继续维持治疗，预防复发重中轻外科环孢素激素iv激素口服SASP,5-ASA,灌肠UC的病变范围美国（中国）标准：远段结肠炎局部给药(直肠、直肠乙状结肠)广泛性结肠炎系统给药(到达降结肠或及以近)活动性远段结肠炎轻-中度：美沙拉嗪局部应用1-2g/d联合口服2～4mg/d作为一线治疗(A级）局部治疗激素疗效逊于美沙拉嗪，前者可用于局部美沙拉嗪不耐受者的二线治疗(A级)口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪或局部激素联合治疗病情无改善者,应该口服强的松龙40mg/d治疗，局部用药可作为辅助治疗(A级)急性重度UC的治疗对联合口服最大剂量美沙拉嗪和/或激素加用或不加局部治疗均无应答者,或按照Trudlove&Witts标准属重度UC，必须接受静脉强化治疗给氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d,更大剂量激素不增加疗效，同时剂量不够也会影响疗效静脉激素通常用5天，超过7-10天者并无更多益处激素的使用皮质激素中度UC口服强的松：40-60mg/d，临床症状缓解后每周减量5-10mg，减量至20mg后维持6~8周再减药，每周减2.5mg,至10mg时SASP/5-ASA加上重度UC：氢考300mg或甲强龙60mg不少于3天后减量从静滴到口服要有一段时间交叉全身情况好转后，可口服激素治疗急性重度UC的治疗注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染考虑到合并感染或需手术，应立即给予静脉抗生素避免使用抗胆碱能药物、止泻药及阿片类药物抗生素轻、中度是否需给药有争议有资料认为难育梭状杆菌是常见原因，故甲硝唑有较好疗效。环丙沙星也对炎症性肠病有效。免疫抑制剂的应用？急性重度UC的治疗强化治疗3天,若粪便每天8次以上,CRP45mg/L,85%的患者需要手术补救措施：最初3天病情无改善或者恶化，可给予静脉环孢素2mg/kg/d或英夫利西（类克）治疗对于已在使用AZA/MP的患者，3天治疗无效，手术是一线选择重症溃结的处理静脉类固醇激素使用7～10天后无效者可考虑环孢素2-4mg／kg/d静滴，严格监测血药浓度中华医学会消化病学分会《炎症性肠病诊断治疗规范的建议》2001环孢素在重度UC的应用2mg／kg／d或4mg／kg／d4天的应答率为86％和84％可试用2mg/kg/d长期维持无效,疗程不应超过3～6个月有关免疫抑制剂的问题环孢素对本例患者在5日疗法后病情加重时为一种重要的补救措施，初始剂量2-4mg/kg/d，血药浓度维持在200-400ng/L。观察7-10天，显效后将静脉制剂改为口服以维持疗效。口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤可以发挥维持效果免疫抑制剂使用的问题口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤对IBD仅有维持治疗作用，而无控制发作之功。其完全显效需3-6个月口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助抗肿瘤坏死因子单克隆抗体手术指征的掌握重症溃结的处理如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式中华医学会消化病学分会《炎症性肠病诊断治疗规范的建议》2001UC的外科手术治疗绝对指征大出血、穿孔、明确高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生肿块性损害轻、中度异型增生相对指征重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者手术指征---关键决策穿孔前后手术的死亡率分别为4%和40%，适时的手术可去除疾病的靶器官，大大减少感染性或代谢性并发症，而且达到了根治目的。ToxicMegacolonusuallyfulminantandseveretype：involvesmuscularlayerandmyentericplexus,withhypotoniaofintestinalwallandacutecolonicexpanding.Abdominalpain,distension,reboundpain,lossofbowelsound.X-rayTest--Expansionofthegutcavityandhaustrum.pronetoperforation，mortality20~30%.incentivs:Bariumenema,hypokalemia,anticholinergicdrugsopiates...BECAREFULwithspasmolysisagentsandantidiarrhealagentstoavoidinducingtoxicmegacolon癌变的监测病程8－10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎病程30－40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎UC合并原发性硬化性胆管炎监测性结肠镜检查，至少2年1次，作多部位活检有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗2006/46monthslatertubularadenoma，milddysplasia77yMale（rectum）Moderatelydifferentiatedadenocarcinoma，partiallywithinvasivemicropapillarycarcinoma（10%）4X3.5cm6yearslater2012/7ColonCancer（T3N1）BorrmannIIIWithrectalfistula缓解期的治疗缓解期UC的治疗除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗SASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用2－3g/d，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡至维持治疗6-MP或AZA等用于上述药物不能维持或对GCS依赖者