溃疡性结肠炎诊断和治疗

溃疡性结肠炎诊断和治疗近况福建省立医院消化科陈勇流行病学资料地区：北美和北欧发病率高，约2-10/10万人口；亚非地区为低发区；中国远较欧美人少，北协和(20)－400多例，国内本病实际上并非罕见；种族：犹太人和高加索人发病率高；白种人较有色人种高4倍；年龄和性别：任何年龄，20-40岁多见；无明显性别差异；病情和趋势：国内较轻，近年增加，重症常报道体内参与肠粘膜免疫炎症反应细胞成分：中性粒细胞巨噬细胞肥大细胞T和B淋巴细胞自然杀伤细胞等细胞因子：IL-1、2、6、8，干扰素、TNF、TGF、PAF等炎症介质：白三烯血栓素组胺前列腺素等新的检测方法：遗传学特征的血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：UC（+）---80%CD、正常对照（+）---20%-30%肠结核特异性引物的PCR检测；今后从免疫病理学和分子水平寻找鉴别诊断的标志是完全有可能。血清学及免疫病理学指标ANCA：是针对中性粒细胞胞浆中的抗原成分的自身抗体，其荧光类型分pANCA、cANCA和aANCACD44V3、CD44V6：细胞表面跨膜糖蛋白，主要参与细胞粘附转化生长因子β1（TGFβ1）诊断定义：溃疡性结肠炎(UlcerativecolitisUC)是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘膜和粘膜下层，镜下表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，甚至遍及整个结肠。诊断步骤---慢性腹泻、粘液便、血便疑诊本病时，应作如下检查：粪便涂片+培养：3次以上，涂片找阿米巴及血吸虫卵；培养痢疾杆菌。钡剂灌肠：目的检查病变的性质、程度及范围，并排除其他疾病。乙状结肠镜或结肠镜：观察病变的性质、程度及范围，并作粘膜活检，取得病理依据。爆发型和重症病人应暂缓检查。诊断标准Lennard-Joes标准：---国际常用⑴首先应排除下列疾病：①感染性疾病；②缺血性结肠炎；③放射性结肠炎；④孤立性结肠溃疡；⑤Crohn病。⑵必备条件：①内镜或钡剂灌肠检查：炎症累及直肠和部分或全结肠，病变从直肠开始，连续不断地由远端向近端逆行发展。②活组织检查：弥漫性粘膜炎症，无肉芽肿形成。太原标准：1993年全国慢性非感染性肠病学术研讨会⑴临床表现：多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发①腹痛：多在下腹部或左下腹，持续性或反复发作；②粘液血便：持续性或反复发作；③里急后重：直肠受累；④肠外表现：关节痛、虹膜炎、皮下结节或结节性红斑等；⑤其他：腹胀、乏力、消瘦、发热等；⑥注意：少数病人只有便秘或无血便。⑵结肠镜所见：①粘膜多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变多从直肠开始，呈弥漫性分布---粘膜破坏②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血或附有脓性分泌物---粘膜炎症③可见假性息肉，结肠袋变钝或消失---粘膜增生溃疡性结肠炎的镜下表现:粘膜破坏、炎症和出血(糜烂、溃疡、粘液或脓性分泌物渗出)粘膜增生(粘膜桥、息肉)粘膜破坏、炎症和出血＋粘膜增生中国内镜杂志2000.1(6)北京军区总医院（1976-1999）正常肠粘膜结肠镜达回盲部，粘膜光滑、色泽正常，粘膜表面附少量透明粘液，镜下见散在的反光斑点。粘膜下血管网清晰可见。结肠袋正常。正常粘膜与炎症粘膜正常粘膜粘膜光滑，表面见少量淡黄色透明粘液伴反光点。粘膜下血管网清晰可见。炎症粘膜粘膜充血，局部呈细颗粒状，见散在点状红斑，粘膜下血管网不清。轻度初发型溃疡性结肠炎直肠炎（急性期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常左半结肠：病变仅限于直肠，见多处溃疡灶，附脓性分泌物。溃疡灶间粘膜充血水肿轻度慢性溃疡性结肠炎左半结肠炎（活动期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常左半结肠：粘膜浅表溃疡，附白苔。结肠袋变浅中重度慢性复发型UC直肠乙状结肠炎（活动期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜正常左半结肠：直肠及乙状结肠粘膜弥漫性息肉样增生组织质地脆慢性溃疡性结肠炎粘膜破坏、炎症+粘膜增生⑶粘膜活检及组织病理学：活动期：固有膜：弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝：上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至隐窝脓肿形成；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；粘膜表层糜烂、溃疡形成及肉芽组织增生。缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。⑷钡剂灌肠所见：①粘膜粗乱及/或有细颗粒变化；②多发性浅龛影或小的充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。⑸手术切除或病理解剖：可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Cronh病结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：UC诊断标准:确诊标准：Ⅰ临床表现+结肠镜所见之①、②、③三项中之一项及/或粘膜活检；Ⅱ临床表现+钡剂灌肠所见之①、②、③三项中之一；Ⅲ临床表现不典型+典型的结肠镜或钡剂灌肠所见；疑诊随访：有典型症状或典型既往史+结肠镜或钡剂灌肠所见不典型者2000年全国炎症性肠病（IBD）成都会议肯定1993年太原标准；明确诊断前应做排除诊断；应用中注意病理诊断指标不明确、标准掌握过宽，以免UC诊断有过头之虞；强调UC完整诊断（临床类型、严重程度、病变范围、病态分期）的重要性---以此选择不同治疗方案和给药途径，评价疗效，估计预后。临床完整诊断形式：病情程度病程分型病变范围疾病分期病情程度分级：轻度中度重度腹泻＜4次/日，血便量少或无二者之间＞6次/日，血便明显体温正常、、＞37.5℃脉搏正常、、＞90次/分血红蛋白正常或轻度、、≤75g/L血沉正常、、＞30mm/第1h体重无减轻1-10%短期内＞10%病变范围局限于直肠和乙状结肠较广泛多为全结肠临床病程分型---各型可相互转变，除暴发型外初发型慢性复发型慢性持续型急性暴发型病变范围：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎全结肠炎倒灌性回肠炎病情分期：活动期静止期临床书写方法---“五定”—定性、定位、定型、定期、定度如：轻度初发型溃疡性结肠炎直肠炎（活动期）鉴别诊断---UC缺乏特异的临床表现和实验性检查，目前仅能采取排除法来诊断重视与CD的鉴别；特别注意与感染性结肠炎的区别：有报道初诊UC大约有1/3最终证实为感染性结肠炎(IC)；与寄生虫性结肠炎（阿米巴、血吸虫）的鉴别；与缺血性结肠炎的鉴别；与放射性结肠炎的鉴别鉴别诊断：与结肠Crohn病鉴别：---根据1960年Lockhart-Mummery和Morson所提出的标准UlcerativecolitisCrohndisease起病状态缓渐或突然缓渐隐匿临床症状脓血便多见有腹泻，脓血便少见病变分布连续呈节段性直肠受累绝大多数受累较少末段回肠受侵少见多见瘘管形成罕见较多见内镜表现溃疡浅，充血出血明显，孤立分散的溃疡，有鹅卵粘膜脆，有假息肉石样改变病理改变病变主要在粘膜和粘膜节段性全壁炎，有裂隙状下层，有浅溃疡、隐窝溃疡、肉芽肿、粘膜下层脓肿、杯状细胞减少等血管扩张、淋巴细胞聚集UC与CD粘膜破坏、炎症+增生：弥漫性大小不等的溃疡灶附白色厚苔，溃疡间粘膜充血、增生，息肉形成纵形溃疡+粘膜铺路石改变、粘膜增生与阿米巴性结肠炎鉴别：诊断依据：找到溶组织阿米巴的滋养体方法：在溃疡面的分泌物中或多次检查病人的新鲜大便（含血粘液）并保温送检（1-2h）内镜特征：溃疡较深、孤立、散在，形态多呈三角形粪检:大量粘集成团红细胞和少量白细胞，活动的、吞噬红细胞的滋养体（已发病）和夏-雷晶体。慢性病者仅能见到包囊（受染指标）感染性结肠炎(IC)鉴别临床指标：病程、起病、诱因、便血、腹痛、呕吐、发热、血色素、白细胞内镜UC：弥漫性分布、颗粒变、袋囊变浅、肠管短缩；IC：灶性分布组织学UC:隐窝结构异常、绒毛状表面、弥漫性炎症、基底浆细胞增多少；IC:隐窝结构正常、灶性炎症血清学及免疫病理学指标ANCA、CD44V3、V6：均具有敏感性较低，特异性很高的特点，鉴别两者有一定价值pANCA：可能是UC遗传易感性的标志CD44v3、v6：在UC隐窝上皮表达增高支持隐窝上皮是UC免疫介导炎性反应靶目标的这一假说TGFβ1、TGFβ1mRNA：UC与IC结肠粘膜TGFβ1及TGFβ1mRNA表达无显著性差异UC与IC诊断流程图：结肠性腹泻疑诊ＵＣ及ＩＣ其他内镜及粘膜活检典型ＩＣ临床表现ＩＣ疑诊ＵＣ典型ＵＣ内镜及临床表现ＵＣ不典型患者计算综合积分ＵＣ？积分值提示ＵＣＣＤ４４Ｖ３、Ｖ６、血ＡＮＣＡUC与缺血性结肠炎的鉴别结肠缺血UC起病状态快、急性常见缓慢，偶快疾病进展急、变化快慢性50岁以上80%《10%直肠出血一次，量多每次便血狭窄形成常见罕见相关病史血管病常有，破行虹膜炎、关节炎、皮肤绞痛、中风化脓、恶性变累及部位脾区及其相邻的横、降结肠。左侧结肠或全结肠，常直肠很少，肛门不发生。犯直肠。节段受累罕见钡剂灌肠狭窄缩短、溃疡、巨结肠拇指印征常见罕见治疗治疗前应解决问题：⑴病变部位及范围：---与治疗方法选择、药物反应及预后相关⑵病变活动及严重：---不同程度病变采用不同给药方法治疗⑶疾病的病程：---初发—反应好；复发—差；7-10年以上—癌变⑷全身情况与并发症：---有经验内外医生共同监护或专科随访治疗原则：⑴尽早控制症状；⑵维持缓解，预防复发；⑶评价内科治疗效果，确定内外科治疗的界限；⑷防治并发症。UC的治疗进展：治疗主药：水杨酸类药物、皮质类激素和免疫抑制剂；方案要求：强调综合性和个性化，再三强调分级、分期、分部治疗概念；药物新剂型：5-ASA的口服控释、缓释药物；皮质类固醇的局部用药；免疫抑制剂的静脉用药。特别重视营养治疗：美国约70%病人获益；内外科会诊：重型病人要求对方案的选择很重要；维持疗法：主张以水杨酸类药物为主，部分病人合用免疫抑制剂，维持时间至少1-2年，甚至要终生维持；癌变：特别警惕，长期随访，积极防治；新药：粘附分子家族成员和血栓素酶抑制剂与肝素支持疗法：休息：活动期---强调充分休息静止期---适当增加活动量，避免重体力劳动饮食和营养：少渣、易消化、营养丰富、热量足饮食，忌食牛乳、乳制品。长期腹泻---补钙、镁、锌等微量元素。完全胃肠外营养：①严重脱水、极度消瘦伴营养不良；②严重腹泻一般疗法不能奏效；③营养状态差的病人术前准备；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：低钾---补钾；脱水---补液等对症治疗：严重腹泻---慎用复方苯乙派啶麻醉剂及大剂量抗胆碱能药---急性结肠扩张和中毒性巨结肠药物治疗皮质激素：常用---强的松、强的松龙、氢化可的松琥珀酸钠其他---丁地去炎松、ACTH、10%考的松泡沫剂等氨基水杨酸盐类制剂：常用---Sulfasalazine(SASP)、5-ASA制剂其他---奥沙拉秦钠(ADS)、巴柳氮(balsalazine)免疫抑制剂：常用---硫唑嘌呤(AZA)、环孢菌素A、甲氨喋呤其他---抗TNF-α抗体、重组IL-10和粘附因子抑制剂等抗菌药物：常用---喹诺酮类（氟哌酸、环丙沙星）、灭滴灵其他---克拉霉素其他药物：中药中锡类散(珍珠、牛黄、象牙屑、冰片)、黄连素；肝素、别嘌呤醇、二亚枫、短链脂肪酸中丁酸盐及微生态制剂(整肠生、金双歧、培菲康)UC的治疗药物分类：作用药物给药途径抑制炎症反应皮质类固醇ivgtt、p.o、clyster促皮质激素（ACTH）ivgtt、i.m、SASPp.o、clyster5-ASAp.o、clyster调节免疫反应硫唑嘌呤p.o环孢菌素Ap.o、clyster甲氨喋呤i.m、p.o抑制致病菌抗生素ivgtt、p.o微生态制剂p.o根据病变部位和严重程度选择方案：直肠炎1.5-ASA灌肠或5-ASA栓剂或口服5-ASA或皮质类固醇类药物2.强的松或免疫抑制剂3.结肠切除术中-重度1.口服5-ASA2.口服强的松全结