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消化性溃疡河北省复员军人医院消化内科甘兰庄定义消化性溃疡(pepticulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer)和十二指肠溃疡(duodenalulcer),因溃疡的形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。流行病学特点110%的人群一生中患过此病。2中年常见，DU多见青壮年，GU多见中老年，男性多于女性。临床上DU与GU比例为3:1。[人到中年]3消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。病因消化性溃疡发生是由于对、胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。病因和发病机制损伤粘膜的侵袭力：胃酸/胃蛋白酶、微生物，胆盐、胰酶、药物、乙醇等。粘膜防卫因子：粘膜屏障、粘液－HCO3盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子。侵袭因素一、幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因一、幽门螺杆菌1、幽门螺杆菌－胃泌素－胃酸学说Hp感染可引起高胃泌素血症胃窦粘膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放胃泌素的抑制作用减弱；2、十二指肠胃上皮化生学说：十二指肠粘膜发生胃化生，Hp在十二指肠粘膜定植→十二指肠炎→粘膜屏障被破坏→DU3、十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少，根除幽州门螺杆菌后碳酸氢盐分泌可恢复正常。瑞典卡罗林斯卡医学院10月3日宣布，将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚临床微生物学家罗宾·沃伦（RobinWarren）和巴里·马歇尔（BarryMarshall），以表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和消化性溃疡的细菌——幽门螺杆菌。二、非甾体类抗炎药直接损伤胃黏膜，削弱黏膜的保护作用如：阿司匹林、消炎痛等二、非甾体类抗炎药服用NSAID患者50％内镜下见胃粘膜糜烂／出血10％－25％胃或十二指肠溃疡1％－2％出现出血、穿孔局部作用：NSAAID在酸性环境下呈非离子状态→透入细胞膜→在细胞内离子化而在细胞内积聚→产生细胞毒性作用→损害胃粘膜屏障系统作用：抑制环氧合酶（COX）COX－1：在组织细胞中恒量表达COX－2：由炎症刺激诱导产生三、胃酸-胃蛋白酶病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。无酸即无溃疡DU患者高胃酸的因素有：1.壁细胞总数增多（遗传或高胃泌素血症长期刺激的结果。2.壁细胞对刺激的敏感性增高。3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。4.迷走神经张力增高。四、其他危险因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，吸烟、饮食因素。增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。病理DU多发生在球部，前壁较常见GU多在胃角和胃窦小弯。组织学上GU多发生在幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。老年患者GU的部位多较高。DU直径多小于10mm，GUDU。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层。临床表现典型消化性溃疡有如下临床特点1、慢性发作过程2、周期性发作3、呈节律性上腹疼痛部分患者可无症状，部分以出血、穿孔为首发症状。一、症状上腹痛为主要症状，部分病例无上述典型疼痛。症状上腹痛：钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，亦有饥饿样不适感。DU患者约2/3疼痛呈节律性，多为饥饿性疼痛1/2呈夜间痛。（？）GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛。偶有夜间痛。溃疡痛是一种内脏痛，位置多不很确定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血……二、体征溃疡活动时剑突下或偏右可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。特殊类型的消化性溃疡1无症状性溃疡：无任何症状2老年人消化性溃疡3、复合性溃疡与DU相似，但缺乏其典型症状，治疗效果差，并发症多，以胃潴留和呕吐多见。4、幽门管溃疡5、球后溃疡指发生于十二指肠球部远端的溃疡，具有DU特点，治疗效果差，易出血。指直径大于2cm的溃疡，内科药物治疗效果较差，愈合时间长，易发生慢性穿透或穿孔，胃巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别。6、巨大溃疡实验室检查一、胃镜检查：为首选检查方法，可作出准确诊断，并能通过直视下取活组织检查进行良性恶性溃疡的鉴别诊断和幽门螺杆菌检测。胃镜胃镜二、X线钡餐检查：主要针对胃镜检查有禁忌症和不原接受胃镜检查的患者胃溃疡胃角部突出腔外十二指肠球部溃疡X线钡餐检查溃疡的X线征象有直接和间接两种。直接征象是龛影，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。它只是提示有溃疡，但是不能确定诊断。三、幽门螺杆菌检测为消化性溃疡的常规检查项目，包括侵入性和非侵入性两类。前者经胃镜检查取胃粘膜组织进行检查，包括尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养。非侵入性主要有13C或14C呼气试验和血清学检查。临床诊断上腹疼痛呈慢性、周期性、节律性发作，是临床诊断消化性溃疡的重要线索。但部分患者临床表现不典型或甚至无症状，因此确诊依赖胃镜，X线钡餐检查也有诊断价值。鉴别诊断1、胃癌：进展期胃癌镜下表现：溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱。消化性溃疡（特别是胃溃疡）与恶性溃疡（胃癌）鉴别，活组织检查可以确诊。但两者鉴别比较困难时。应在内科积极治疗下短期内复查胃镜再次活检。或定期作内镜观察随访直至溃疡愈合。2、慢性胃炎：有慢性上腹不适或疼痛，可有近似消化性溃疡的症状，但周期性与节律性一般不明显。胃镜检查是两者鉴别的主要方法。3、胆囊炎和胆石病：有上腹痛，常与进食油腻食物有关，多位于右上腹，常放射至右肩肿区，可有胆绞痛、发热、黄疽、Murphy征阳性。B超和CT检查常可发现胆道结石征象。4、胃神经官能症：本病是上腹不适的常见原因，有时临床表现酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症症状，情绪波动与发病有密切关系。胃肠X线钡餐和胃镜检查阴性。5、胃泌素瘤：亦称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性或异位性消化性溃疡。并发症1、上消化道出血：消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因。小量出血仅表现为粪便隐血阳性、大量出血表现为呕血和（或）黑粪。出血50～100毫升----黑便1000毫升----循环障碍半小时内1500毫升----休克。早期胃镜检查，其诊断准确率可达90%以上。2、幽门梗阻1.发病率2%-4%2.原因DU或幽门管溃疡引起暂时性炎症水肿和幽门平滑肌痉挛持久性瘢痕收缩3.症状①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重②恶心、呕吐隔离宿食，吐后缓解③严重呕吐可失水和低氯低钾性碱毒④营养不良和体重减轻4.查体蠕动波，空腹检查胃内有震水声插胃管抽液量200ml2、幽门梗阻特征呕吐隔夜食物，味酸臭。常伴有胃蠕动波、震水音，胃型轮廓等。严重者可引起失水、低钾低氯性碱中毒、肾前性氮质血症等。3、胃癌1）.GU1%可癌变DU否2）.长期，慢性GU病史，年龄在45岁以上，症状顽固不愈。4、穿孔临床上可分为急性、亚急性、慢性穿孔可引起三种后果:①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）；②溃穿并受阻於毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）③溃疡穿入空腔器官形成瘘管。4、穿孔以急性穿孔最常见，可导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突发性上腹剧痛，并向全腹扩散，伴全腹压痛及反跳痛，肌紧张，肝浊音界缩小或消失。治疗消化性溃疡确诊后采取综合性治疗措施1内科基本治疗2药物治疗3并发症的治疗4外科治疗内科治疗消化性溃疡的目的在于：①缓解临床症状；②促进溃疡愈合；③防止溃疡复发；④减少并发症。一般治疗避免过度劳累和精神紧张，有规律的饮食，避免刺激性的饮食，如辛辣食品、浓茶、咖啡等；戒烟、酒。服用NSAID者尽可能停用。药物治疗治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物增强胃粘膜保护作用的药物1、降低胃酸的药物包括制酸药和抗分泌药两类1.1制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。常用药物有碳酸氢钠、氢氧化铝等。1.2抗分泌药物主要有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类（1）H2受体拮抗剂（H2RA）:可使壁细胞胃酸分泌减少。临床常用的H2RA有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。它们的作用强度不一，但是临床疗效并无明显差异。（2）质子泵抑制剂其作用强于H2RA，能促进溃疡愈合，缓解疼痛。在根除幽门螺杆菌治疗中，质子泵抑制剂与抗生素的协同作用优于H2受体拮抗剂，是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药。常用质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。2．保护胃粘膜的药物常用药物硫糖铝、枸橼酸铋钾、得乐等。根除幽门螺杆菌治疗目前认为在消化性溃疡的治疗中根除幽门螺杆菌感染是必要的，它可促进溃疡愈合，减少复发。临床上要求达到根除幽门螺杆菌，常联合应用，以三联疗法为主。根除幽门螺杆菌三联疗法方案质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日克拉霉素500-1000mg/d阿莫西林2000mg/d枸橼酸铋钾甲硝唑800mg/d（选择一种）（选择二种）上述剂量分2次服，疗程7-14天根除幽门螺杆菌治疗结束后抗溃疡治疗在根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予一个常规疗程的抗溃疡治疗十二指肠球部溃疡总疗程PPI4～6周胃溃疡总疗程为6～8周非甾体类抗炎药物的溃疡立即停用NSAID，如病情不允许可换用对粘膜损伤少的NSAID如特异性COX－2抑制剂（塞来昔布或罗非昔布）。对停用NSAID者，可予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗；对不能停用NSAID者应选用PPI治疗（H2RA疗效差）。对于发生溃疡的高危患者，如既往有溃疡史、高龄或有严重伴随病、同时应用抗凝血药或糖皮质激素者，应常规予PPI预防，H2RA或硫糖铝预防溃疡效果差不被推荐。溃疡复发的预防有效根除幽门螺杆菌彻底停服NSAID（消化性溃疡治疗的策略1.区分Hp阳性还是阴性。2.阳性首选抗Hp治疗，结束后再给2－4周抑制胃酸分泌治疗。3.阴性给H2RA或PPI，DU4－6周，GU6－8周。4.是否维持治疗：根据复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、有无并发症综合考虑。外科手术指征由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③斑痕性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变；⑤正规内科治疗无效的顽固性溃疡例1.青年男性，反复中上腹饥饿性疼痛2年，伴黑便1周入院。查体：贫血貌，腹软，右上腹轻压痛，肝脾未及。问题：1患者最可能的诊断？2选择何种检查明确诊断？1最可能诊断：消化性溃疡2胃镜十二指肠球部溃疡（活动期）幽门螺杆菌：强阳性问题针对基本疾病应该如何治疗1针对幽门螺杆菌感染，采用三联疗法治疗1周2采用PPI或H2RA治疗4-6周3治疗结束后，复查胃镜至到溃疡完全愈合例2中年女性，因右上腹隐痛1周入院。疼痛与饮食无关，常以夜间发作明显。查体：腹软，右上腹轻压痛，肝脾未及。问题1该患者最可能诊断是什么？2应做什么检查？最可能诊断：1消化性溃疡2胆结石应做检查1胃镜2B超预防去除和避免诱发消化性溃疡发病的因素甚为重要根除HP感染也是预防溃疡复发的重要环节。预后本病是预后良好。但高龄患者出现并发症，病情常较凶险，特别是消化道大出血和急性穿孔。