重症患者的营养支持

重症患者的营养支持中日联谊医院ICU王希正常人的营养膳食特点重症患者的代谢和营养改变特点重症患者营养支持的必要性及目的病人营养状态的评定重症患者营养支持途径与选择原则肠内、肠外营养支持并发症及预防中国居民膳食指南1、食物多样，谷类为主，粗细搭配2、多吃蔬菜水果和薯类3、每天吃奶类、大豆或其制品4、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉5、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食6、食不过量，天天运动，保持健康体重7、三餐分配要合理，零食要适当8、每天足量饮水，合理选择饮料9、如饮酒应限量10、吃新鲜卫生的食物中国营养学会钙1.5%磷1.0%钾0.4%硫0.3%钠0.2%氯0.2%微量元素占体重比正常人机体内的元素含量人体中的微量元素溶融在人体的血液里微量元素虽然在人体中需求量很低，但其作用却非常大。正常人体内的元素含量宏量元素占体重比氧65%碳18.5%氢9.5%氮3.3%能量机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反应维持体温、传递神经冲动来源：1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)二十世纪医学重要成就营养支持—营养治疗抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控器官移植营养支持重症患者代谢改变特点重症患者机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下特别是反调节激素（儿茶酚胺、皮质激素、胰岛血糖素）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，表现为以分解代谢为突出的应激代谢特点。11重症患者营养改变特点严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素。12临床营养支持的必要性营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后；不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。住院病人营养不良发生率40-50%的住院病人存在营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质-热量的消耗,调整和改善病人的代谢状态(包括液体和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。15营养不良的筛查和评价体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（㎡）20-25：正常30：肥胖18-20：可能营养不良18：营养不良男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大BMI20，临床转归不佳老年人BMI22即可提示营养不良16血浆蛋白测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。营养不良的筛查和评价危重病人能量需求的评估经验性估计：轻度应激：20～30kcal/天；中度应激：30～40kcal/天；重度应激：40～50kcal/天；特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：60～80kcal/天。Harris-Benedict预计公式：静息能量代谢REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；6、胆道梗阻解除。营养支持的时机营养支持途径的选择原则只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养；肠内营养不可实施（不能耐受)和肠内营养禁忌的重症病人时才考虑应用肠外营养。20营养支持的分类营养支持肠内营养（EN，通过喂养管经胃肠道途径）肠外营养（PN，经过外周成中心静脉途径）全营养的概念肠内营养与肠外营养两途径互补相辅相成肠外营养优点肠外营养禁忌症肠外营养并发症及防治肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）肠外营养支持应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包括：胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况肠外营养支持的途径1、经中心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。2、经外周中心静脉导管（PICC）途径。首选锁骨下静脉。肠外营养液成分碳水化合物脂肪乳剂谷氨酰胺电解质维生素与微量元素重症病人营养支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，强化胰岛素治疗控制血糖水平。26肠外营养并发症及防治置管并发症—规范置管。感染并发症—注意无菌操作，早期发现，必要时拔除导管及使用抗生素。代谢并发症—注意血糖监测，输注速度及营养成分控制。脏器并发症—尽早EN，终止PN肠内营养优点肠内营养禁忌症肠内营养并发症及防治肠内营养支持（enteralnutritionEN）胃肠道的生理功能肠内营养支持（enteralnutritionEN）消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能化学屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌肠内营养的途径经鼻胃管途径经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经鼻空肠置管30配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者(瑞素）预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌滋生对物质的吸收有一定的选择性肠内营养的投给方法１.口服口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管饲(1)一次投给,（人工注射器）每次250~400ml,一日4~6次(2)间歇重力滴注,(输液管输入)每次250~400ml,一日4~6次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续16~24小时肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍，经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每4小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量前一小时饲入量的1.5倍，维持原速度鼻饲。如果潴留量≥前一小时饲入量的1.5倍，应该减缓或减半鼻饲量。如果残留量前一小时饲入量的2倍，应暂时停止输注，两小时后再测并可遵医嘱鼻饲胃动力药。肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量≤前一小时输入营养液量的1.5倍，维持原速度如果残留量≥前一小时输入营养液量的1.5倍，应暂时停止输注或降低输注速度肠内营养禁忌症严重应激状态，血流动力学尚不稳定。完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。严重消化道出血。严重腹腔内感染。采取俯卧体位者。肠内营养并发症胃肠道并发症感染并发症喂养管引起的机械并发症代谢并发症精神生理影响并发症的防治选择合适的输注途径选择合适的营养制剂患者床头抬高30°~45°出现胃肠道并发症，注意调整输注速度、溶液浓度、营养制剂。监测胃残余量，每4h抽吸1次.总结经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果,并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。当肠内营养存在禁忌且预计2~3d内无法开展时，入院后的病人应在24~48h内开始肠外营养支持。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人,可采用部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式,目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时,则逐渐减少及至停止肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。爱护自己，才能更好的关爱他人在决定人的健康程度因素中，遗传因素和环境因素只占15%和17%，医疗条件占8%，而生活态度、生活方式占了60%。人体健康有五大基石，分别是合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、充足睡眠。心理平衡最为重要。养生第一要义就是心理平衡，这是最重要也最难做到的一点。人们往往被忧虑、惧怕、贪求、怯懦、嫉妒和憎恨等不良情绪困扰。科学研究显示，情绪低落时人体的抗癌功能会衰退20%以上。——钟南山谢谢