重症患者：目标导向性镇静

重症患者：目标导向性镇静2020/2/291山东省立医院重症医学科郄国强病例•患者王X，女，82岁•因“胸闷憋喘2天，心肺复苏术后5小时”入院•入院时情况：气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静状态，入科时血气分析：氧合指数96，PCT6.16ng/ml，BNP14034ng/L，入院前CT：双肺广泛炎性改变。病例•入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难，频繁呛咳，SPO2下降，心率增快，140-150次/分，伴室性早搏，循环指标剧烈变化•诊断：1.重症肺炎重度ARDS2.心肺复苏术后心功能不全NYHAIV级如何镇静？镇静目标，如何操作？壹贰叁肆伍心脏重症患者为什么要镇痛镇静内容镇静策略的变化及变化依据早期目标导向镇静实质、可行性镇静药物的选择深镇静一定不需要么？陆镇静与谵妄2020/2/295心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）全身和心肌氧供降低心脏重症患者病理生理全身和心肌氧耗增加心衰：镇静降低心脏前后负荷；镇静降低全身氧耗心肌缺血：镇静可降低全身氧耗，减轻心脏负荷；镇静降低心肌氧耗，恢复心肌氧供需失衡，改善心功能全身氧供心肌氧供全身氧耗心肌氧耗2020/2/296心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）2020/2/297ICU镇静策略的变化2013ICU镇静、镇痛指南说明对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。2020/2/298变化的依据•多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；•浅镇静为RASS-2～+1，深镇静RASS-3～-5；•所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2020/2/299深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P＝0.0012020/2/2910研究对象：MV清醒成人患者；改良Ramsy评分：浅镇静1～2分（清醒合作），深镇静3～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）；评估指标：ICU住院时间、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.92020/2/2911PTSD：posttraumaticstressdisorder2020/2/2912结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响AmJRespirCritCareMed.2012Oct15;186(8):724-31.2020/2/2913早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。2020/2/291415早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013目前浅镇静实施的问题•澳大利亚和新西兰25个ICU•251例患者AmJRespirCritCareMed.2012Oct15;186(8):724-312020/2/2916•第一次（day0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;•第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静2020/2/2917•马来西亚11个ICU；•259例患者早期（48h）深镇静显著高于浅镇静2020/2/2918启示2020/2/2919早期目标性镇静可行性•多中心随机对照研究；•成年MV＞24h；•早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS-2～+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定•评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。CritCareMed.2013Aug;41(8):1983-91.2020/2/2920EGDS实施2020/2/2921早期目标镇静可以减少４８小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。早期目标镇静并不增加谵妄发生率。目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。2020/2/2922早期目标导向型镇静,理论基础浅镇静是理想的平均通气时间通常为5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理早期目标导向镇静关键因素整合下列方案是可行的:早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物24如何选择镇静药物上述研究中治疗组药物：右美托咪定•维持剂量：1g/kg/hr，逐渐减量•起效时间：5~10min丙泊酚•初始0.5mg/kg.h；•据反应：5~10分钟增加0.5mg/kg；•维持：0.5~3.0mg/kg.h2020/2/2925右美托咪定,a2受体和中枢神经系统作用位点：大脑(蓝斑核)脊髓交感神经中枢神经系统镇静/催眠抗焦虑镇痛交感神经交感神经活性BP,HR右美托咪定脊髓蓝斑核第四脑室脑桥大脑小脑27??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦虑α2Bα2BXα2BXα2A镇静心动过缓减少心动过速抗寒颤血管收缩血管舒张利尿镇痛2受体亚型2受体生理机制28作用机制alpha-2A受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌alpha-2B受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩alpha-2C受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。28为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静更好的合作交流能力减少镇静过度便于觉醒促进撤机机械通气时间更短减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄丙泊酚2020/2/293031早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁过去深镇静舒适传统药物苯二氮卓类，丙泊酚从麻醉衍生而来催眠/健忘着眼于短期通气有效性现在浅镇静舒适新型药物α2受体激动剂重症患者回顾性研究目标镇静长期效果以患者为中心认知功能31早期目标导向型镇静符合现代要求早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合;早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。32深镇静一定不需要么？28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤；给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）、重度肺损伤+保留自主呼吸以及重度肺损伤+无自主呼吸；评估氧合、气道压、肺组织学改变CritCareMed.2013Feb;41(2):536-45.2020/2/2933•轻度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于轻度肺损伤+无自主呼吸组（给予肌松药）；•重度肺损伤+保留自主呼吸组则差于重度肺损伤+无自主呼吸；2020/2/2934•轻度肺损伤+保留自主呼吸组炎性反应显著低于轻度肺损伤+无自主呼吸组；•重度肺损伤+保留自主呼吸组肺组织学损伤程度显著重于重度肺损伤+无自主呼吸；研究显示：轻度肺损伤保留自主呼吸可以保持较高的肺顺应性和较明显的组织学改善；重症肺损伤则是肌松状态下可以保持较好的肺部状况；这提示：对于重症ARDS，深镇静+肌松有可能使患者获益；而轻度ARDS则需要浅镇静。2020/2/29352020/2/2936研究显示对于重度ＡＲＤＳ患者深度镇痛镇静联合肌松剂可改善其９０天生存率；缩短机械通气时间；不增加肌无力的发生率。2020/2/2937发生谵妄的多危险因素四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，既往罹患痴呆、高血压、酗酒病史、住ICU时病情严重(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。谵妄的发病机制•发病机制不清，可能有多种机制•可能的发病机制：中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱酯酶抑制剂可逆转。中枢多巴胺能系统功能增强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴胺拮抗剂可治疗谵妄。炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。InouyeSK.NEnglJMed.2006;354:1157-65镇痛、镇静与谵妄成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。2020/2/2941H.Svenningsen1,I.Egerod2,P.Videbech3,D.Christensen4,M.Frydenberg5andE.K.Tønnesen1ActaAnaesthesiolScand2013;57:288–293镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静水平稳定或不镇静，能够降低谵妄风险ICU谵妄处理2020/2/2942Limitingsedationand/orusingdexmedetomidine,ratherthanmidzaolamorlorazepam,mayhelpattenuatetheriskofdevelopingdelirium。浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮有助于降低谵妄发生风险。2020/2/2943上述病例怎么实施镇静管理病情特点：呼吸明显窘迫、呛咳频繁剧烈且伴随氧合恶化、心功能低下；镇静注意点：①尽可能减少氧耗尤其心肌氧耗，②尽可能增加氧供，③尽可能减轻高PEEP带来的不适④尽量避免呛咳干扰呼吸循环。方案：早期：深镇静：偏大剂量右美托咪定或丙泊酚+大剂量阿片类药（可降低气道高反应性），必要时给予肌松药。后期：病情改善，逐渐过渡为浅镇静2020/2/2944谢谢关注！