重症感染“始”与“终”(MSD)

重症感染抗菌治疗应当“善始”“擅终”何礼贤复旦大学附属中山医院•重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全≈严重脓毒症•脓毒症＝SIRS+感染（临床或微生物学确认）•严重脓毒症＝SIRS＋急性器官功能不全重症感染的定义及相关问题相关概念危重症患者肺炎各种打击和机体应急失当，引发可能危及生命的急性器官功能损害。在非感染性原因的危重症患者一旦感染，即使感染本身不属重症，但也会加重已有的器官功能损害，应当视同重症感染。多重耐药菌感染不等于重症感染，但多重耐药高发地区，重症肺炎必须警惕多重耐药菌。AntimicrobialResistance&Virrulence不同类别药物和不同耐药机制在耐药与毒力关系上呈现出不同的、非常复杂的关系。耐药和毒力的关系符合达尔文模式(注：自然选择和渐进性），具有优势的特性将选择和固定。呈正向关联（↑耐药+↑毒力），将很快被选择；负向关联（↑耐药+↓毒力）则将经历较长时间的选择，直到最终毒力降低的优势选择出来和在群体中被固定下来。相反的情况也会发生即毒力增加导致耐药减少，此时会出现代偿性突变以达到平衡，耐药性增加和毒力一起赋予细菌某种进化优势。这种不幸无疑将在人类发生，只是时间问题。因此发展非抗菌药物类的抗菌治疗就显得非常迫切。BeceiroA.ClinMicrobiolRev2013,26(2):185-230Chest.2010;137(6):1283-1288.doi:10.1378/chest.09-2434ResistantPathogensinNonnosocomialPneumoniaandRespiratoryFailure肺部感染是脓毒症最常见的来源CAP并发脓毒性休克的发生率5％～20％，而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要低，可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应，而危重患者虽然易于发生HAP，但大多存在免疫麻痹，炎症反应常被抑制。尽管定义和名称变化，但抗菌治疗的要求是共同的！尽早和有效安全而不伤及器官功能避免和防止加重耐药，并期望能够减少耐药-------------------善始擅终重症感染诊治面临的困难和挑战•临床和影像学诊断特异性很低•责任病原体诊断困难•细菌多重耐药日益严重•临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍•感染控制措施不力病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52延迟或不适当初始经验性治疗显著增加患者病死率•1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P0.01vs起始充分治疗#P0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降重症肺部感染延误治疗危害严重[2][4][5]24%-76%25%-50%37.9%患者死亡率死亡率%•死亡率显著上升•医疗费用增加，护理压力增高•延长患者在重症监护室治疗的时间•延长机械通气时间[2]ChoudhuriAH.Ventilator-AssociatedPneumonia:Whentoholdthebreath?IntJCritIllnInjSci.2013Jul;3(3):169-74.[4]DePascaleG,etal.Steroidsinseverepneumonia:aliteraturereview.MinervaAnestesiol.2011Sep;77(9):902-10.[5]ConnellySM,etal.Mortalityandtimetoextubationinseverehospital-acquiredpneumonia.AmJInfectControl.2009Mar;37(2):143-9.早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率11•研究显示，脓毒休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者病死率•但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率参数风险比P值脓毒性休克1.45(1.18–1.76)0.003至少合并一种慢性疾病1.62(1.34–1.95)0.0001早期恰当的抗菌治疗0.72(0.58–0.88)0.001ZaharJRetal.CritCareMed.2011;39:1886–1895一项前瞻性、观察性、队列研究，共纳入3588例重度脓毒症患者，分析影响脓毒症患者死亡率的风险因素重症肺部感染的高危因素HAP[6]NairGB,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:lessonslearned.CritCareClin.2013Jul;29(3):521-46•患者自身因素•年龄大于60岁•营养不良•免疫抑制•高死亡风险APACHEII或SAPSII值•急性呼吸窘迫综合征•严重的急慢性疾病•烧伤等•增加口咽部和胃部菌落生成的因素•之前的抗生素疗法•造成吸入或反流的因素•仰卧姿势•反复插管•肺部伤口清洗不便•因创伤和疾病无法移动•瘫痪等VAP•机械通气•年龄大于60岁•高死亡风险APACHEII或SAPSII值•营养不良•急性肺部损伤•烧伤•近期胸腹部手术•胃部pH值增高•长期卧床等重症社区获得性肺炎（SCAP）•主要标准：①有创机械通气；②脓毒性休克需要血管加压素；•次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识模糊、定力向障碍⑤高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）；⑥感染致白细胞减少（4×109/L）。⑦血小板减少（100×109/L）。⑧低体温（肛温36℃）。⑨低血压需要积极的液体复苏。重症医院获得性肺炎（SHAP）：缺少前瞻性研究，参考SCAP；有人主张所有VAP都是SHAP.诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72。CurrentInfectiousDiseaseReports2009，11（5）：349-356PORT(PSI)CRB65CURB65ATS/IDSASMARTCOPCAP诊断标准、评估病情和预后的量化评分CAP严重程度评估用哪个系统？优点缺点PSI很有价值，研究的有用工具计算复杂；使用MV或Vasopressur者不适用CURB65实用，简单使用MV或Vasopressur者不适用CRB65实用，简单，适用于社区同上SMARTCOP预测使用MV或Vasopressur复杂很有用修正ATS标准预则入住ICU很有用由于不同ICU之间的差异，严重性测评欠准确；临床？经验性治疗的实施：辅助技术●影像学●病原学早期筛查●炎症生物标记物经验性治疗的药物选择：参考要点●两个评估：1.可能的病原体（一般规律、影响因素）2.耐药危险因素●两个参考：1.指南2.当地流行病学和耐药监测资料参考影像学征象PCT、CRP、IL-6和乳酸诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性AUC:PCT:0.94CRP:0.89IL-6:0.78与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标（PCT与其他指标相比，P均＜0.001）参考生物标志物[9]MüllerBetal.Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedicalintensivecareunit.CriticalCareMedicine2000;28(4):977-983.•PCT的正常范围是＜0.05ng/ml•当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访•随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高PCT可以反映细菌感染的严重程度PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性PCTclass1:0.1PCTclass2:0.1-0.25PCTclass3:0.25-0.5PCTclass4:0.5病死率PSI评估病死率PCT评估病死率MortalitybyPSIclass0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality,%PSIClass1&2PSIClass3PSIClass4PSIClass5MortalitybyPSIclass0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality,%PSIClass1&2PSIClass3PSIClass4PSIClass529.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II%mortTotalNNdeadNalivePSIclass29.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II%mortTotalNNdeadNalivePSIclass病死率PSI4、5级中仍有部分PCT0.1ng/ml的患者病死率较低，PCT与PSI评分结合对筛选PSI4、5级患者中低风险人群更具优势。“PSI”(PneumoniaSeverityIndex)：肺炎严重度指数PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确[12]HuangD,etal.Riskpredictionwithprocalcitoninandclinicalrulesincommunity-acquiredpneumonia.AnnEmergMed.2008;52(1):48-58.重症肺部感染的诊治流程临床怀疑重度肺部感染根据指南开始经验性抗生素治疗72小时后重新评估临床改善，阳性培养结果，CPIS值和生物指标得到改善考虑降低治疗强度，在没有MDR的情况下治疗7-8天阴性培养结果，临床稳定或有其他病原解释考虑停止抗生素治疗临床恶化或无反应排除并发症、不适当的抗生素用量或抗生素不敏感病原菌获得影像确认和下呼吸道培养评估MDR感染风险考虑当地抗菌谱考虑发病时间123[6]NairGB,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:lessonslearned.CritCareClin.2013Jul;29(3):521-46.起始充分治疗降阶梯靶向治疗对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐早期、适当、广谱抗菌药物足量治疗ATS指南推荐HAP起始充分治疗[16]AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.InitialABTherapy:Key•AppropriateTreatment(恰当或确当治疗）:matchingABsensitivitiesoftheorganismtoABUsed•AdequateTreatment(足够或适当治疗）:appropriatetretment+correctdose,penetrationtositeofinfection,andcombination(ifneeded)•EarlyTratment(早治，普遍性要求）中文表述：早期起始充分抗菌治疗患者百分比1.MorelJetal.CriticalCare2010,14:R2252.KollefMH,etal.Chest2006;129:1210-1218.一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究P=0.02降阶梯治疗患者未得到充分