重症感染与泰能(2016)

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进临床诊断要点及抗生素治疗策略重症感染一、重症感染诊断要点急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标PCT的参考值说明参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素建议应用抗生素强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet2010;375:463-74长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能JNlhonMedSch，2007，74(3)：236—240细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfection,2010:60,409-4162.判断是何部位感染剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位，Henriksen报道1713例全身脓毒症的患者，其中1077例（62.9%）是由于下呼吸道感染所导致CritCareMed.2015,43(1):13-21.IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.3.判断是何病原菌感染WBC总数正常，N%正常，CRP正常，高热病毒WBC总数正常，N%正常，CRP较高，发热非典型WBC总数很高/低，N%较高，高热阳性菌WBC总数不很高，N%很高，发热畏寒阴性菌WBC总数较高，发热明显，ERS相对不高肠杆菌WBC总数正常，N%较高，不发热，ERS高非发酵菌CRP高局部细菌感染PCT高细菌感染引起全身反应…………肺炎时判断是何病原菌感染（美国CunhaBA.)(MedClinNorthAm2001:85(1):43临床肺炎（X线确认）无肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）根据影像学特点X线类型可能病原体肺泡性肺炎肺炎链球菌、军团菌支气管肺炎金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌间质性肺炎肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒空洞金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、厌氧菌、溶血性链球菌、结核分枝杆菌、真菌NEnglJMed.2014Oct23;371(17):1619-28.痰直接涂片的8大类病原体肺炎链球菌葡萄球菌卡他布兰汉菌酵母样菌G-杆菌黏液型铜绿假单胞菌霉菌嗜血杆菌痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。NEnglJMed2015，372;3痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球菌，矛头状或瓜子仁状排列，形似肺炎链球菌痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列，形似葡萄球菌痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌细长——大肠、铜绿短小粗大G-杆菌（球杆菌）——鲍曼不动杆菌黏液型铜绿假单胞菌红色菌体外包裹一层染色略淡的生物膜真菌念珠菌曲霉菌：竹节状菌丝抗酸染色由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已开始转而寻求一些可用于快速（≤2h）识别病原体或增加微生物诊断特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。1.蛋白质分析：电离飞行时间质谱法,1-2小时2.免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测3.多重阵列分析技术4.VOC（挥发性碳分子）检测技术Kollef,etal.Currentopinioninpulmonarymedicine.2015May;21(3):268-72.开发快速病原菌诊断新技术的重要性4.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子•以前90天内使用过抗菌药物•≥65岁•来院时在其他医院已住院≥5天或已是术后患者•体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）•与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者•免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）多重耐药G-菌感染高危因素汇总细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染•长期住院(14天)•入住ICU•插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)•机械通气•既往接受抗菌治疗•尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关碳青霉烯耐药肠杆菌感染•意识障碍•入院时，基础功能差(肾功能不全)；伴有相关基础疾病(如神经系统疾病,糖尿病)•先前接受碳青霉烯类治疗MDR鲍曼不动杆菌感染•鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉烯类使用MDR铜绿假单胞菌感染•住院时间更长，多20天•化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)5.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重+程度重极危重肺炎呼衰休克器官功能障碍指标（1）•低血压状态：BP90mmHg，MAP70mmHg；或成人BP下降值40mmHg；心排指数（CI）58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；•低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg；血清乳酸3mmol/L；•急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持续2小时以上•血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）器官功能障碍指标（2）•高胆红素血症：总胆红素70μmol/L（4mg/dl）•血小板减少和凝血普：100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT）60秒或国际标准化比值（INR）1.5•腹胀：肠鸣音减少，持续时间24h•意识状态之格拉斯哥评分（GCS）：14分重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断标准1.中华医学会呼吸病学分会.2013;20(20):11-15.2.MandellLA,etal.ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72.•尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1•CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是SCAP的独立因素2合并症是影响CAP严重程度的又一重要因素1.JordiRello,etal.CriticalCare2008,12(Suppl6):S22.TakashiIshiguro,etal.InternMed.2013;52:317-324因素n重症OR95%CIP值COPD166341.909(1.194,3.053)0.007充血性心力衰竭35102.652(1.190,5.911)0.017糖尿病107252.441(1.434,4.154)0.001老年痴呆1354.230(1.242,14.400)0.021PCT水平与CAP患者严重程度正相关PCT与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.CritCareMed2008;36[Suppl.]:S17–S27BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压……＋老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质肺炎＝重症肺炎•重症感染＝Severesepsis和Septicshock•血流感染、心内膜炎、中枢感染•粒缺伴发热总体把握感染的严重程度危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加合并症的存在、多种相关生命体征评分、器官功能评分某些实验室指标、监控参数、指数6.抗生素的选择•对病原体耐药性、敏感性•靶部位的药物有效浓度•大剂量下重要脏器的损害程度•最好选用强效杀菌剂•…………一般可根据有关指南来选择推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南二、重症感染抗生素治疗策略•经验覆盖责任菌（把握高危因素和临床表现）•争分夺秒抢时间（早期）•剂量用法争达标（PK/PD个体化）•联合用药可考虑（吸入、腹腔感染等）•力争转向目标菌（病原学诊断）•临床疗效靠评估（抗感染疗效）•及时转换下阶梯（降阶治疗）•尽量实现短疗程（猛打快停）1.争分夺秒抢时间起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌不充分治疗InadequateTherapy使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore正确的给药途径：静脉正确的剂量足量：前负荷剂量适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间2.正确的给药方法Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1/2半衰期V(orVD)分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者Sepsis患者血浆药物浓度变化70%23.7%JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare2011,15:R206重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-32445ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.抗生素的初始剂量或开始治疗24小时内的给药剂量，可能决定重症患者的预后及MDR病原菌发生的风险。危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、长效抗生素均需要增加初始剂量。增加抗生素初始剂量改善临床预后第三间隙体液分布增加–水肿–胸、腹腔积液–毛细血管渗漏液体复苏治疗肥胖增加抗生素初始剂量ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.针对高耐药菌持续体液丢失或分布容积增加–外科引流–持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿…AKI–启动CRRT–肾功能恢复期，尿量增多药物清除率升高–心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？增加抗生素维持剂量ExpertRevAntiInfectTher.2013;11(2):159-177.肝肾功能受损须减量时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量•必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导•时间依赖型抗生