重症感染治疗(完整版)

重症感染治疗（严重脓毒症与脓毒性休克治疗）龙华医院急诊科方邦江脓毒症概述脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severesepsis)患者，全球估计每年1800万例，其发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加，预计到2020年美国将发生100万例脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70%,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大，占ICU消费的40%脓毒症相关概念严重感染是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克(septicshock)和多器官功能障碍综合征(MODS)。严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压，指收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mmHg或低于正常年龄组收缩压2标准差脓毒症诊断2001年华盛顿会议ACCP/SCCM(美国胸科医生协会(ACCP),美国重症监护医学学会(SCCM))2001年12月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织的“国际脓毒症定义会议”，会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了脓毒症的诊断标准。脓毒症诊断2001年华盛顿会议ACCP/SCCM脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severesepsis）脓毒症性休克（septicshock）脓毒症诊断2001年华盛顿会议ACCP/SCCMSIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分阶段系统脓毒症诊断常规诊断标准一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等脓毒症诊断国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：一般指标(感染参数)发热(中心体温＞38.3C)低温(中心体温＜36.0C)心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促＞30次/min意识改变明显水肿或液体正平衡(＞20ml/kg超过24h)高糖血症(血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl)无病史脓毒症诊断国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）炎症反应参数：白细胞增多症(白细胞计数＞12×109/L)白细胞减少症(白细胞计数＜4×109／L)白细胞计数正常、但不成熟白细胞＞10%血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差前降钙素＞正常值2个标准差脓毒症诊断国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）血流动力学参数：低血压:[收缩压90mmHg，平均动脉压（MAP）70mmHg,或按年龄下降＞2个标准差]混合静脉血氧饱和度（SVO2）＞0.70%心排指数:＞3.5L·min-1·m-2脓毒症诊断国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）器官功能障碍指标低氧血症(PaO2/FiO2＜300mmHg)MAP＜70mmHg，或成人SBP下降＞40mmHg急性少尿(尿量＜0.5m1·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h)肌酐增加＞5mg/L凝血异常(国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血激酶时间＞60s)腹胀(肠鸣音消失)血小板减少症(血小板计数＜100×109/L)高胆红素血症(总胆红素＞40mg/L或70mmol/L)脓毒症诊断国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）组织灌流参数：高乳酸血症(＞3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑定义为一个由微生物所引发的病理过程脓毒症诊断国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）符合中的两项以上和中的一项以上指标即可诊断为脓毒症在以上的基础上出现中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）脓毒症诊断MODS诊断要点急性原发致病因素；继发受损器官可在远隔原发伤部位；致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h)；呈序贯性器官受累；机体原有器官功能基本正常；功能损害是可逆的；发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。脓毒症诊断MODS诊断需要排除的因素多病因慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰不是多个器官功能障碍的简单相加器官障碍所造成的相邻系统器官并发症,如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病脓毒症诊断临床血清学一般指标：血生化、肝功能、血糖、血乳酸前降钙素（PCT≥2.0ng/mL）、C反应蛋白（CRP）、蛋白C（PC）、活化反应蛋白C（APC）血清肾上腺髓质素（AMD0.4nmol/L）血清B型钠尿肽(BNP650pg/mL)有临床意义，但尚无特异性指标脓毒症诊断临床病原学主要是G+球菌约为52.1%葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌常见部位为呼吸道、泌尿道（细菌检出率30%）PCR、细菌培养巴塞罗那宣言2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动(survivingsepsiscampaign,SSC)倡议，同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》分阶段目标第一阶段呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克，力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。第二阶段制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2008年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南第三阶段将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估，以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。GRADE系统1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)第一部分严重脓毒症的治疗A.初期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L复苏的最初6小时目标（1C）中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%A.初期复苏严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。B诊断抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。尽快实行影像学检查以早期确定潜在的感染（1C)C.抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。C.抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3.推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。D感染源控制1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。D感染源控制2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。E.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。c.晶体和胶体复苏效果没有差异。d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。e.晶体液更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。E.液体疗法3a、推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。3b、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。F血管加压类药物1、推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）。3a、不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物（2C）。F血管加压类药物3b、如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物（2B）。4、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰