重症支原体肺炎肺炎

支原体肺炎的诊断与治疗北京儿童医院赵顺英刘玺城胡仪吉江载芳支原体抗体各厂家使用的抗原不完全相同酶联测定IgM:1-6d,7-25%7-15d,31-69%16d以上,33-87%提示发病后1-2周高于50%支原体抗体测定抗体滴度增加者,病情严重敏感性低于冷凝集实验5岁以下感染•以咳嗽\喘息为主•肺功能下降开始于年幼儿5岁以下感染IgG测定:7-12月:28%13-24月:55%25-60月:67%流行特征相似于麻疹,敏感人群是年幼儿,各型支原体肺炎难治性或重症支原体肺炎难治性支原体肺炎临床表现（1）病情重：合理大环内酯类抗生素治疗后仍持续高热、剧烈咳嗽。（2）双侧或单侧大叶肺实变，合并少-中量胸腔积液（3）易合并肺外表现（4）炎性指标升高中性粒细胞、血沉和CRP升高,血凝指标也升高。(5)遗留肺部后遗症难治性支原体肺炎影像学表现（1）双侧或单侧大叶肺实变，合并少-中量胸腔积液。（2）影像学表现为双侧肺弥漫性间质性浸润。2005/10/1难治性支原体肺炎合并症急性期易合并肝、心肌等损害\其他肺外表现类川崎病样表现全身炎症反应综合征肺损伤、ARDS、肺脓肿（坏死性肺炎）肺不张大量胸腔积液血管栓塞渗出性多形红斑死亡国外儿科文献也报道了重症MPP病例。表现为肺脓肿（坏死性肺炎），合并大量胸腔积液、呼衰、DIC等。Septicshock,necrotizingpneumonitis,andmeningoencephalitiscausedbyMycoplasmapneumoniaeinachild:acasereport.ClinPediatr(Phila).2009;48(3):320-2.Mycoplasmapneumoniaeisanimportantcausativeagentofrespiratoryinfectioninchildhood.AlthoughtheinfectioncausedbyM.pneumoniaeisclassicallydescribedasbenign,severeandlife-threateningpulmonaryandextrapulmonarycomplicationscanoccur.ThisstudydescribesthefirstcaseofsepticshockrelatedtoM.pneumoniaeinachildwithnecrotizingpneumonitis,severeencephalitis,andmultipleorgansinvolvement,withafavorableoutcomeafterlobectomyandsystemiccorticosteroids.难治性支原体肺炎后遗症慢性期或后遗症期：持续肺不张局限性支气管扩张闭塞性支气管炎间质性肺炎文献报道支原体肺炎合并闭塞性支气管炎LeongMA,NachajonR,RuchelliE,etal.BronchitisObliteransDuetoMycoplamapneumonia.PediatricPulmonology.1997,23(5):375.重症支原体肺炎与肺结核鉴别临床+影像表现（本身或并发症）易与肺结核相互误诊鉴别诊断症状：发热、咳嗽影像学表现：淋巴结肿大、空洞治疗反应:PPD反应：结核病可阴性，而支原体肺炎可阳性。重症支原体肺炎诊断支原体肺炎+重症表现支原体诊断抗体检查，但阳性时间延迟。重症表现：临床表现、影像学表现、性指标升高量化：持续高热超过7-10天以上，有合并症依据年龄、咳嗽性质、中毒症状和进展、影像学指标、其他病原学检查。支愿体肺炎影像学相对特征细支气管炎、肺间质性病变、肺实质，常混合存在。表现为间质浸润的线状阴影、网结节；树芽征、小叶中心结节、细支气管壁增厚、实质浸润。支原体肺炎发病机制•对肺损伤有直接细胞病理效应•细胞介导免疫反应细胞因子增多\淋巴细胞降低\动物实验\临床表现,多型性\治疗反应治疗问题有待根据对发病机制的认识，探讨合理治疗。（1）直接损害（2）耐药？（3）免疫和炎症机制：炎症指标升高腺体分泌亢进治疗抗生素：激素：丙种球蛋白：清除黏液：支气管镜灌洗等抗生素并不是所有耐药，大环内酯类抗生素选择？联合用药（1）有细菌感染指标痰液或BALF培养、胸水检查、病程长，治疗后炎性指标持续升高（2）重复检查病毒抗体阳性激素和丙种球蛋白激素甲强：2mg/kg.d,一般3天，减量,视病情而定疗程。韩国和日本已应用丙种球蛋白400mg/kg.d,一般3天，RoleofPrednisoloneTreatmentinSevereMycoplasmapneumoniaePneumoniainChildrenPediatricPulmonology41:263–268(2006)MethylprednisolonepulsetherapyforrefractoryMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildrenJInfect.2008Sep;57(3):223-8.Epub2008Jul25.LinksOBJECTIVES:TodeterminetheefficacyofmethylprednisolonepulsetherapyforchildrenwithMycoplasmapneumoniaepneumonia(MP)thatisrefractorytoantibiotictreatment.METHODS:Refractorypatientsweredefinedascasesshowingclinicalandradiologicaldeteriorationdespiteappropriateantibiotictherapyfor7daysormore.Weidentified6suchchildren(male/female:3/3)aged3-9yearswhoweretreatedbetween1998and2006.Duringthesameperiod,190childrenwithMPwereadmittedtoourinstitution.RESULTS:Commonlaboratoryfindingsofthepatientsincludedcytopenia,elevatedserumlactatedehydrogenaseandferritinlevels,andelevatedurinebeta(2)-microglobulinlevels,suggestingcomplicationofhypercytokinemiccondition.Weinitiatedintravenousmethylprednisoloneatadoseof30mg/kgon10.2+/-2.8clinicaldaysandadministereditoncedailyfor3consecutivedays.Feversubsided4-14hafterinitiationofsteroidpulsetherapyinallpatients.Thisdramaticeffectwasaccompaniedbyrapidimprovementofradiologicalabnormalitiesincludinginfiltratesandpleuraleffusion,followedbyimprovementoflaboratoryabnormalities.Therewerenoadverseeventsofsteroidtherapy.CONCLUSIONS:Thisisthefirstcase-seriesstudyshowinganeffectof3-daymethylprednisolonepulsetherapyonrefractoryMPinchildren.Thistherapyisapparentlyanefficaciousandwell-toleratedtreatmentforrefractoryMP.支气管镜灌洗肺高密度实变阴影并肺不张高热、痰液粘稠减少闭塞，减少肺不张。黏液纤毛系统损害给予相应药物45粘液纤毛清除防御系统—传导性气道共有的组织学结构纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯粘液毯:粘液层和浆液层形成粘液毯:杯状细胞和分泌腺运输粘液:纤毛柱状上皮细胞及纤毛抗凝治疗D-二聚体升高\纤维蛋白原升高抗凝治疗治疗•耐药无治疗失败或病情进展比较阿奇霉素与红霉素或阿莫西林治疗儿童CAP疗效及安全性的随机研究——研究设计•随机、对照研究•110名1-14岁的儿童CAP患者入选，106名完成研究•分组–典型肺炎患儿•阿奇霉素组（n=23）：10mg/kg，每天1次，3天•阿莫西林组（n=24）：75mg/kg/天，分3次服用，7天–非典型肺炎患儿•阿奇霉素组（n=33）：10mg/kg，每天1次，3天•红霉素组（n=26）：50mg/kg/天，分3次服用，14天•所有患儿在第3、7、14天接受随访，进行疗效评估PediatrPulmonol.2003;35:91–98.比较阿奇霉素与红霉素或阿莫西林治疗儿童CAP疗效及安全性的随机研究——研究结果阿奇霉素与阿莫西林疗效比较（典型CAP组患者）PediatrPulmonol.2003;35:91–98.阿奇霉素组（n=23）阿莫西林组（n=24）P值第3天发热（38℃）8.7%12.5%NS第7天发热（38℃）0.0%0.0%NS胸片改善75%81.0%60.9%0.009第14天发热（38℃）0.0%0.0%NS胸片改善75%100%100%NSNS：无显著差异比较阿奇霉素与红霉素或阿莫西林治疗儿童CAP疗效及安全性的随机研究——结论•阿奇霉素短疗程方案可有效治疗儿童社区获得性肺炎（典型或非典型），与阿莫西林或红霉素长疗程治疗疗效相当•阿奇霉素安全性良好，服用方便，对于可能的呼吸道病原菌具有良好的抗菌活性PediatrPulmonol.2003;35:91–98.阿奇霉素治疗儿童CAP的疗效及安全性——研究设计•多中心、随机、双盲、平行对照研究•456名6个月至16岁的儿童CAP患者入选，其中420进行疗效分析•分组•阿奇霉素组（n=33）：第1天阿奇霉素干混悬剂10mg/kg，第2-5天5mg/kg，单剂服用•对照组（n=26）：5岁及以下患儿，阿莫西林/克拉维酸40mg/kg/天，分3次服用，10天；5岁以上患儿，红霉素40mg/kg/天，分3次服用，10天•所有患儿在第2-5天、15-19天、治疗后4-6周接受随访临床评估PediatrInfectDisJ.1998;17(10):865-71.阿奇霉素治疗儿童CAP的疗效及安全性——结论•阿奇霉素每天1次，5天治疗儿童社区获得性肺炎疗效与阿莫西林/克拉维酸、红霉素每天3次，10天治疗相似•阿奇霉素不良反应发生率显著低于对照组药物PediatrInfectDisJ.1998;17(10):865-71.沙眼衣原体肺炎女，12天，咳嗽4天，无发热。外周血白细胞不高。沙眼衣原体肺炎男，28天，咳嗽1周，发i热3天，体温38.5。外周血白细胞不高,沙眼衣原体肺炎诊断和治疗诊断临床特征：6个月以下婴儿、无热肺炎、中毒症状不重、病情迁延、典型者咳嗽类似百日咳。半数病程中合并结膜炎。抗体检查：治疗红霉素谢谢！请指教！