心悸

广州中医药大学第一临床医学院内科教研室吴伟心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。[概念][源流——1]一、《内经》：有关描述：心澹澹大动、心下鼓、心怵惕；病因：宗气泄、脉不通、惊恐、外邪；脉象特征：参伍不调、脉绝、乍疏乍数；二、《伤寒杂病论》：1、创病名：惊悸、心动悸；2、病因：惊、水饮、虚、汗后；[源流——2]3、脉象表现：促、结、代；4、基本治则及方药：炙甘草汤；三、《诸病源候论》：风邪搏于心；四、刘河间：水衰火旺；五、《济生方》：惊悸与怔忡；六、朱丹溪：虚与痰；七、张景岳：阴精虚损；八、王清任：瘀血[病因病机]体质虚弱心阴(血)不足饮食劳倦心阳(气)不足心失所养情志所伤气机逆乱心悸感受外邪痰饮阻滞心脉不畅药物中毒血络瘀滞心神不宁心病位：在心、与脾、肾、肺、肝脏功能失调有关。病性：本虚－阴阳气血不足。标实－痰浊、血瘀、水饮、毒邪。主症：心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主；伴随症状：气短、胸闷、乏力、眩晕、喘促、晕厥；发作形式：短暂性、阵发性、持续性。[证候特征]二、脉象：脉律异常或快速、或缓慢、或不齐型。（一）寸口脉：过缓型、过速型不齐型：《素问》：“参伍不调者病”；“乍疏乍数曰死”。《伤寒论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（二）颈脉：《素问》：“颈脉动喘疾咳，曰死。”（三）虚里：《素问》出左乳下，其动应手，脉宗气也；盛喘数绝则病在中；其动应衣，宗气泄也；绝不至曰死。虚里[诊断]一、心慌不安、心跳剧烈，不能自主，常伴胸闷、气短或促、头晕或晕厥、汗出、乏力等；二、心搏与脉象异常：三、发作有诱发因素；四、血压、X线、心电图等；[鉴别诊断—1]心痛以心前区或胸骨后疼痛，可伴有心悸、脉结代。1、与心痛的鉴别[鉴别诊断—2]2、奔豚：《难经》描述若豚状，名“肾积”；张仲景描述为“奔豚病”：上下冲逆，发自少腹；3、卑惵：神志异常，病因为心血不足，有心慌但无脉律不齐；[辨证论治]一、辨证要点（一）辨虚实（二）审脉辨证（三）辨病辨证结合（四）辨惊悸与怔忡惊悸怔忡诱因情志诱发无惊自悸发病情况时发时止悸动不已静时尤甚稍劳加重心脉痼疾无多有全身情况较好较差转化病情良性，部病情较重分转为怔忡性质多为心神心悸多为心脉心悸过速型脉象与心律失常数脉1息6至疾脉1息7至阳盛实热窦性心动过速极脉1息8至阴盛火旺室上性心动过速脱脉1息9至气阴两虚室性心动过速浮合脉1息气竭阳脱房扑呈2:1房室传导10至以上审脉辨证过缓型脉象与心律失常迟脉1息3至气虚阳衰窦性心动过缓损脉1息2至痰瘀阻脉窦性停搏败脉1息1至邪阻气机室房传导阻滞夺精脉2息1至房室传导阻滞脉律不齐型：促结代各种快慢速型心律不齐二、治疗原则（一）辨明虚实而治；（二）注重安神；１、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、朱砂、石决明、代赭石、龟板、鳖甲等。２、养心安神药：酸枣仁、柏子仁、麦冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶；人参等。３、舒肝理气药：郁金、合欢花（皮）、素馨花等。４、抗心律失常类中药（１）提高心率药：麻黄、附子、细辛、人参、桂枝、洋金花等；中成药心宝。（２）减慢心率和治不齐性心律失常药：苦参、山豆根、甘松、当归、延胡索；粉防已、黄连；福寿草、万年青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外，还有丹参、山楂、灵芝、冬虫草、常山、郁金;枳实注射液、青皮注射液等。三、分证论治（一）心虚胆怯主症：心悸、善惊易恐，稍惊则发，劳则加重。兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。舌象：舌红，苔薄白。脉象：动数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸。加减法：心阳不振：加附子、桂枝；心血不足：加熟地、阿胶；气虚：加黄芪；兼自汗者加麻黄根、浮小麦；兼血瘀者加丹参、桃仁、红花；兼湿者加泽泻，重用白术、茯苓；心气郁结：加郁金、合欢皮、柴胡、绿孽梅，惊恐不安：加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂。（二）心脾两虚主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。兼次症：疲乏，眩晕健忘，面色无华，唇淡，纳少腹胀，便溏。舌象：舌淡，苔薄白；脉象：细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤气虚：参、芪；血虚：四物汤；阳虚：附、桂、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚：玉竹、麦冬、沙参、生地；自汗盗汗：麻黄根、浮小麦、五味子气阴两虚者，用生脉散、炙甘草汤；药效归脾汤炙甘草汤补益气血党参、黄芪、党参、阿胶、白术、炙甘草、熟地、大枣、当归、姜、枣火麻仁、麦冬养心安神茯神、枣仁龙眼肉、远志通阳复脉桂枝、炙甘草生姜其它木香治心悸证归脾汤与炙甘草汤的区别（三）肝肾阴虚主症：心悸失眠，眩晕耳鸣五心烦热、盗汗、舌红少苔，脉细数。兼次症：阴虚+内热症候舌象：舌红少津，苔少或无。脉象：细数。治法：滋补肝肾，养心安神。方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉加减法：阴虚火不旺者，用天王补心丹；火旺者，用朱砂安神丸；易惊恐：加珍珠母、生龙骨、生牡蛎；阴虚甚者：重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹；阴虚夹瘀热者：加丹参、丹皮、生地、赤芍；（四）心阳不振主症：心悸，动则甚，形寒肢冷兼次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜暖，或伴心痛；舌象：舌淡，苔白；脉象：脉虚弱，或沉细无力；治法：温补心阳。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减法阳虚水停：加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓；阳损及阴：加麦冬、玉竹、五味子；喘不得卧者，用人参针、参附针。心动过缓者：麻黄、附子、细辛、桂枝、补骨脂；亡阳危症：急投独参汤、参附汤，送服黑锡丹；参附针、丽参针；（五）水饮凌心主症：心悸眩晕，肢面浮肿，甚则咳喘不能平卧；兼次症：胸脘痞闷，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷；舌象：舌质淡胖，苔白滑；脉象：弦滑，或沉细而滑；治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤加减法：纳呆：加谷芽、麦芽、神曲、山楂；恶心呕吐：另半夏、陈皮、生姜；水饮犯肺：杏仁、前胡、桔梗、葶苈子、五加皮、防己；肾阳虚水肿甚：真武汤；（六）血瘀气滞症状：心悸、心胸憋闷，心痛时作兼次症：胁痛，善太息，面唇紫暗，爪甲表紫。舌象：舌紫暗，或有瘀点瘀斑。脉象：涩，或结，或代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎血府逐瘀汤丹参饮（七）痰浊阻滞主症：心悸气短，胸闷胀满。兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失眠，口苦口干，纳呆，小便黄赤，大便秘结。舌象：舌苔白腻或黄腻。脉象：弦滑。治法：理气化痰，宁心安神。方药：导痰汤。加减：痰火内扰者，用黄连温胆汤，痰火伤津者：加麦冬、天冬、沙参、玉竹、石斛。烦躁不安，惊悸不宁：生龙骨、生牡蛎、珍珠母、石决明。（八）邪毒犯心主症：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛兼次症：发热恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。舌象：舌红少津，苔薄黄。脉象：细数，或结代。治法：清热解毒，益气养阴。方药：银翘散合生脉散加减。加减法：热毒甚：加大青叶、板蓝根；夹瘀血：丹皮、丹参、赤芍、红花。夹湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩兰。气滞者：加绿萼梅、佛手、香橼。邪毒已去，气阴虚为主：生脉散加味。转归预后病情分类轻重心悸程度偶发，短暂频发,持续,过疾,过迟,,脉参伍不调,脉绝不至.正虚无明显脏腑脏腑、气血损伤气血损伤严重标实邪实不甚邪实猖獗治疗效果良好累治无效预后良好不良谢谢！