急性脑卒中急诊救治

急性脑卒中急诊救治Emergencytreatmentofacutestroke童海光2020/2/29脑卒中的院前处理脑卒中的现状脑卒中急诊诊断及处理脑卒中并发症的处理急性脑卒中的急诊救治Emergencytreatmentofacutestroke31脑卒中现状是什么让世界失去色彩？卒中《世界卒中日宣言》启示录卒中是一个可预防和治疗的灾难性疾病。全球每6个人之中就有1个人在一生中会经历1次中风脑卒中现状全球每6秒脑卒中夺去一个生命。每隔一秒脑卒中袭击一个人，无论年龄与性别。每年1500万人脑卒中，600万人死于脑卒中。3000万人因脑卒中而残疾。数字的背后又有多少人的生活受影响。脑卒中现状我国卒中病人现状全国700万病例每年新发病例250万每年卒中死亡150万三分之二留下残疾卒中现状全球卒中战役针对脑卒中的流行立即行动。倡导全面，连续的方式，从预防到治疗和康复并走向长期的支持。世界卒中组织（WSO）呼吁WORLDSTROKEDAYVladimirHachinski,MD,FRCPC,DSc世界卒中日工作组主席世界神经科联盟副主席预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是发展中国家。规范、合理、快速的诊疗流程。确保将现有的知识付诸实践112具体措施脑卒中的院前处理时间就是大脑神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（3～6小时）脑卒中生存链迅速的EMS急救服务派遣迅速的EMS系统转运，并事先通知接诊医院迅速的院内诊断和治疗迅速识别脑卒中警报征象，及时作出反应(译者：呼叫)脑卒中的院前处理要点•脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键•减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作•公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动•医疗机构应创造条件使患者及早得到救治从院前急救到医院救治7个环节（7D）Detection(发现)Dispatch(派遣)Delivery(运送)Door(进门)(到达急诊科与紧急分诊)Data(资料)Decision(决策)Drug(给药)※争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。16急救绿色通道与时间延搁从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为3段：A.出现症状到呼叫急救B.院前急救（接听、启动、派遣、转运）C.院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院)脑卒中的院前急救中华神经科杂志，2010,2院前处理的关键迅速识别脑卒中患者并尽快医院送到脑卒中的症状识别患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐脑卒中症状识别说一说快速识别脑卒中笑一笑动一动脑卒中症状识别（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。（2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。院前运送建议条件：脑卒中的院前运送脑卒中患者的运送：保持生命体征稳定，尽早送至医院1、发现可疑患者应尽快直接平稳送往急诊室或拨打急救电话由救护车运送。应送至有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院2、医疗机构需做出快速反应。医院应当制定加快脑卒中救治的计划和措施：包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作对将到院的脑卒中患者给以相应处理。脑卒中的院前运送脑卒中的院前处理及转运EMSS的作用城乡急救指挥调度中心（专家组支持）家庭单位社区急诊科卒中单元现场医院院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息神经症状出现的时间确定神经症状的性质肢体或面部的无力说话不清或异常语言有意识障碍---格拉斯哥（Glasgow）评分语言眼运动运动反应近期患病、手术或外伤历史近期用药史院前急救措施及相关处理：1、监测和维持生命体征必要时吸氧建立静脉通道心电监护解开患者衣领有假牙者应设法取出必要时吸痰清除口腔呕吐物或分泌物2、呼吸道通畅院前急救措施及相关处理：3•昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。4•对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。5•尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。6•救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。院前急救措施及相关处理•保持气道通畅•插管:昏迷、通气不足、吸入危险气道•氧饱和度(达不到90%者考虑机械通气支持)•使通气保持正常呼吸•开放静脉通道,Ringer氏液、NS，不输葡萄糖•ECG、BP：血压不能偏低，除非极端情况循环EMS反应:生命体征EMS反应:准备转CCSS中国脑卒中专家共识应该具备或做到:卒中症状发生资料(时间,进展,危险因素)家属或保姆或目击者随同通知卒中单元/ER的接诊小组31EMS反应:准备转运CCSS中国脑卒中专家共识不应该做的:7、给大量液体2、不必要的镇静3、轻易降低血压4、延误转移到卒中中心。5、输入葡萄糖(除非有低血糖)6、容忍低氧和通气不足1、对可疑病例不优先。8、忽略家庭成员–卒中单元/ER需要他们323脑卒中急诊诊断及处理即应尽快采集病史完成必要的检查作出正确诊断及时进行抢救或收住院治疗在急诊时：脑卒中急诊诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。一、诊断2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。脑卒中急诊诊断及处理1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。二、诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病2、是哪一类型的卒中3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征脑卒中急诊诊断及处理三、基本生命支持1、气道和呼吸2、心脏功能3、血压调控脑卒中急诊诊断及处理气道和呼吸脑卒中处理----基本生命支持确保患者的气道通畅呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。心脏功能脑卒中处理----基本生命支持脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。血压调控脑卒中处理----基本生命支持脑血管病患者多伴血压升高。由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂，在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热等四、需紧急处理的情况脑卒中急诊诊断及处理五、急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估抢救生命体征不稳生命体征平稳脑CT/MRI扫描确诊脑卒中缺血性卒中发病3～6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗有指征者采用手术或介入治疗卒中单元或病房脑卒中急诊诊断及处理卒中急救流程NINDS时段目标：急救到达0分钟急救到达10分钟急救到达25分钟45分钟60分钟2.EMS评估和及时反应4.卒中小组或会诊评估(完成CT扫描)1.院前-确认可能脑卒中的体征5.确认是否有脑出血（CT读片）3.急诊科-即刻总体评估和急救6.无出血---可能为缺血卒中7.有出血，专科会诊，手术？8.是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待---溶栓9.否，给阿司匹林11.开始卒中常规治疗434脑卒中并发症的处理44脑卒中的并发症•高颅压•血压异常•肺炎与肺部水肿•血糖异常•吞咽困难•上消化道出血•尿失禁与尿路感染•脑卒中后抑郁与焦虑•心脏损害•尿失禁与泌尿系感染•急性肾功能衰竭•水电解质紊乱•深静脉血栓与肺栓塞•继发癫痫•褥疮•体温异常4545高颅压的处理1、卧床，避免头颈部过度扭曲。2、避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。3、有条件情况下给予亚低温治疗。高颅压的一般处理4646高颅压的脱水治疗1、甘露醇：20％甘露醇125～250ml，快速静滴，6～8小时1次，5～7天为宜。2、呋喃苯胺酸（速尿）：20～80mg，静注，6～8小时1次，与甘露醇交替使用。3、甘油果糖：250～500ml，静滴，每日1～2次。4、七叶皂苷钠：10～20mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml，静滴，每日1～2次。5、皮质类固醇激素：不主张使用。6、白蛋白：20g，静滴，每日2次。高颅压的处理4747高颅压的外科治疗大脑半球大面积梗死:开颅减压，梗死组织切除。较大的小脑梗死或小脑出血：开颅减压并去除梗死组织或血肿。大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。1.伴脑积水：脑室引流高颅压的处理4848高颅压处理的建议(1)确定为高颅压患者给予脱水治疗，首选甘露醇。(2)不推荐所有脑卒中患者均脱水治疗，不伴颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。(3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。高颅压的处理4949血压调控的处理原则积极平稳控制过高的血压。防止降血压过低、过快。严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。降血压要个体化治疗。维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药物为佳。降血压过程中，注意保护重要器官。脑卒中血压调控5050TIA的血压处理1、血压一般不会过高，多不需降血压。2、TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病。3、使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平。脑卒中血压调控5151脑梗死的血压处理首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。1、早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压。2、出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。脑卒中血压调控5252脑梗死的血压处理3、溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。4、脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑卒中血压调控5353脑出血的血压处理1、收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。2、收缩压170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。3、收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。4、进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。脑卒中血压调控5454蛛网膜下腔出血的血压处理1、血压高时，应及时降至正常水平。2、常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。3、脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。脑卒中血压调控5555肺炎及肺水肿的处理1、吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2、适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。3、肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。4、神经源性肺水肿以降颅内压为主。5、对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿等。6、如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。5656血糖变化的处理1、血糖超过11.1mmol/L，立即给予胰岛素治疗，控制在8.3mmol/L以下。2、开始使用胰岛素时，应1～2h监测血糖一次。3、血糖太低时，口服或注射10%～20%葡萄糖。4、建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。5757吞咽困难的处理1、注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药