急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习

急性脑梗塞的溶栓治疗神经内科业务学习主讲：沈楷烨什么是脑梗塞脑梗塞指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。脑梗塞约占全部脑卒中的60%-80%。脑梗塞的危害在我国，每12秒钟就会有1位脑卒中新发病者，每21秒钟就有1人死于脑卒中。据专家介绍，目前脑卒中已成为我国第一大致残和第二大致死疾病。另外，在存活下来的脑卒中患者中，大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力，其中重度致残者占到4成。此外由于脑卒中治疗费用很高，给很多患者造成了沉重的经济负担。脑梗塞的分类动脉硬化血栓性脑梗塞（即脑血栓形成，最常见的类型）栓塞性脑梗塞（心源性－最常见；动脉源性；其他）多发性脑梗塞腔隙性脑梗塞出血性脑梗塞诊断检查CT扫描和MRI检查是诊断脑梗死最有效的检查方法。头颅CT在病后8～11天检查较适宜。（早期无大面积脑梗死影像学改变）脑梗塞的先兆症状（1）头晕，特别是突然感到眩晕。（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。（4）肢体无力或活动不灵。（5）与平时不同的头痛。（6）不明原因突然跌倒或晕倒。（7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。（8）全身明显乏力，肢体软弱无力。（9）恶心呕吐或血压波动。（10）睡眠异常，整天昏昏欲睡—嗜睡状态。（11）一侧或某一侧肢体不自主的抽动。（12）突然但暂时出现的视物不清。（13）突然发生性格、行为、智能等方面反常。脑梗塞的治疗急性脑梗塞的治疗原则：个体化、分型、分期进行治疗脑梗塞的治疗（一）溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓。常用药物有链激酶、尿激酶、阿替普酶（rt–PA）（现用）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。脑梗塞的治疗（二）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。脑梗塞的治疗（三）中医中药：中药有复方丹参、银杏叶制剂、血栓心脉宁片、舒血宁、刺五加注射液、灯盏花素注射液等，同时辅以针灸及按摩等治疗。脑梗塞的治疗（四）抗血小板药物：（1）阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。（2）抵克立得：可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125～250mg/天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵。（3）氯吡格雷：欧美已经开始使用，该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。脑梗塞的治疗（五）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。脑梗塞的治疗（六）血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。脑梗塞的治疗（七）脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。脑梗塞的治疗（八）康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便开始进行系统、规范及个体化的康复治疗。脑梗塞的治疗（九）一般治疗：（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。（2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。（3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。（6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。（7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。什么是溶栓疗法溶栓疗法就是通过药物使血管内血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使血流受阻的脑组织重新获得血液供应，脑所支配的肢体恢复正常。溶栓疗法包括静脉溶栓和动脉溶栓两种。静脉溶栓是通过静脉输液用药。我们采用的是静脉溶栓。动脉溶栓则是从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉栓塞部位，在数字减影血管造影(DSA)的辅助下，清晰地找到栓子堵塞的具体部位，然后将溶栓药物直接注射到血栓中心溶解血栓。动脉溶栓未广泛应用于临床。但在临床上，能如期溶栓的脑梗塞患者不到一成。？？？与人们的就医观念和中风的发病特点有关：中风有时不会一下子半边身子都瘫掉，而是有可能只表现为半身无力，但还能动。也许过一会儿就好了，病人也就不去医院了。人们的就医观念导致很多患者没有把握好脑梗塞的时间窗(发病以后的时间长度)，溶栓治疗只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，这个时间限定在发病后3～6小时内。大脑的特点在血液和氧气的供应上，脑细胞就像一个“纨绔子弟”：它即好吃又懒做：好吃——对血液和氧气的需求量特别大，而且每时每刻都需要脑血管为它供应血液和氧气。懒做——它既不会制造能量和氧气，也不能储藏它们，而完全需要脑血管一刻不停地供应。一旦脑血管出现意外，血液供应发生问题，只要超过6小时，脑细胞就会因为“断粮”而死亡。而对已经死亡了的脑细胞，就是华佗在世，也断无回天之力。这就是救治中风病人必须争分夺秒的原因。溶栓治疗－药物专家共识注射用阿替普酶（rt–PA）是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物，循证医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3h内静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板rtPA溶栓入选标准（NIHSS评分）年龄18—80岁临床诊断为缺血性脑卒中，推测原因为脑缺血，CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变在症状出现的3～6小时内开始溶栓卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛鉴别rtPA溶栓排除标准1CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位发病时伴有癫痫发作3月内有过卒中史发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限既往有卒中史且合并糖尿病病史血小板计数＜10,000mm2血压：收缩压180mmhg,或舒张压100mmhg;积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压180mmhg或舒张压100mmhgrtPA溶栓排除标准2血糖异常6个月内有显著出血性疾病患者在口服抗凝药物（如华发令），INR＞1.5妊娠期或哺乳期者有严重中枢神经系统损害的病史出血性视网膜病细菌性心内膜炎、心包炎延长的或外伤性心肺复苏（＞2min）rtPA溶栓排除标准3急性胰腺炎溃疡性胃肠疾病（3个月内）动脉瘤、动静脉畸形肿瘤严重肝脏疾病过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏准备？接到医师电话后协调床位（35）、输液泵、心电－血压监护仪到位；准备氧气等备溶栓急救用物：卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西泮、酚妥拉明、硝普钠、奥美拉唑、多巴胺、一次性导尿管、绷带、压舌板等患者入院后立即进行溶栓工作。选用健侧肢体静脉穿刺，运用浅静脉留置针在患者健侧的肘正中静脉和脚上各打一个，并遵医嘱一并采集静脉血。给药注射用阿替普酶：商品名爱通立规格：20mg、50mg，呈干粉状，内配注射用水r-tPA使用剂量为0.9mg/Kg，最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上，观察5分钟，检查肢体活动情况、血压、有无出血现象。将剩余的90%加入液体，以输液泵静滴，持续1小时。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。一般护理密切监测生命体征（尤其血压）、神志、瞳孔变化最初24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束30min内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂溶栓后监测溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR测BPq15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h测脉搏、呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小组或值班医师需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出血恶化后及时复查头颅CT，否则在24h复查CT溶栓观察记录表姓名性别□男□女年龄住院号溶栓开始时间年月日序号时间时间BPmmHgT℃PbpmRbpmSpO2%瞳孔左右神志00′115′———230′———345′———460′575′———690′———7105′———82h92.5h———103h113.5h———124h134.5h———145h155.5h———166h176.5h———187h最常见的不良反应－出血表面出血：穿刺部位或血管损伤处出血内出血：胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质性脏器出血死亡和永久残疾的报告见于发生卒中（包括颅内出血）和其他严重出血事件的患者rt-PA作用的持续时间半衰期极短溶解纤维蛋白原4hr溶解＜40%，24hr溶解＞80%症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低rt-PA输注过程中注意事项出现下列情况，停止输注：＊过敏反应，显著的低血压/舌源性肿胀＊神经功能恶化：－意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）－病情加重（NIHSS增加≥4′）＊血压＞185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化＊严重的全身出血－胃肠道或腹腔内出血等高血压的控制血压监测十分重要，血压过高会增加症状性出血的风险；过低易导致脑灌注不足而引起脑缺血。溶栓前：＜185/110mmHg溶栓时/后：维持血压低于180/105mmHg健康宣教1积极治疗原发病：控制血压、血糖和血脂。保持良好心态，避免引起剧烈的情绪波动。坚持锻炼：多做适合自身活动。锻炼应从小量开始，从轻度运动到适度运动，逐渐增加运动量。合理饮食戒烟限酒：吸烟可以增高血黏度，促进血小板聚积，收缩血管，因此也是脑血管病的危险因素。饮酒的危害也是不容忽视的，是导致中风复发的危险因素之一。健康宣教2保证大便通畅，预防便秘：便秘是脑血管病的大敌。预防便秘除日常饮食多吃粗杂粮、蔬菜，每日还应适量多饮水。养成定时排便的习惯，必要时可服些缓泻剂。营造温馨和睦的家庭氛围：以缓解患者紧张、焦虑、孤独的情绪；定期检查：血脂、血黏度、血糖等，必要时头颅CT检查。若有肢体麻木、运动无力、复视、持续头昏、头痛等症状，应及时就诊。