急性脑梗死溶栓流程及临床实践

ACT-15-29急性脑梗死溶栓流程及临床实践ACT-15-29SaverJF.Stroke2006;37:263-266神经元丧失突触丧失加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟190万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年2急性缺血性卒中导致大量神经元丧失ACT-15-29时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大ACT-15-294Detection：发现识别卒中症状和体征Dispatch：派遣拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery：转运迅速运送，院前通知医院Door：入院立即急诊分诊Data：数据急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision：决策诊断和决定合适的治疗Drug：用药给予适当的药物和其它干预措施Disposition：安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.卒中生存链ACT-15-29临床评估•一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程（ⅠB）•一套实用的神经功能评估量表（NIHSS）（ⅠB）•一些必须的实验室检查（血常规、凝血、血生化）（ⅠB）•一次心电图（ⅠB）•怀疑急性心脏或肺部疾病时，行胸片（IIbB）、血气Stroke.2013;44(3):870-947ACT-15-29脑影像学检查1.在任何具体治疗前，进行脑影像学检查（IA）2.大多数情况下，CT能够为急诊治疗决策提供信息（IA）3.多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（IA）4.CT显示低密度改变超过三分之一大脑中动脉时不进行溶栓治疗（IIIA）5.脑影像学检查应当由专长于读脑CT或MRI的医师解读（IC）DetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrugDispositionStroke.2013;44(3):870-947ACT-15-29急诊管理•临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-CTtime）和发病至治疗时间（door-to-needletime）1，21.KeioJMed2004;53:247-250；2.CanJNeurolSci2006;33:214-216；3.Stroke2006;37:769-775；4.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507•急救系统（120）•急诊室医务工作者•脑血管病医生或神经科医生3-4联合团队ACT-15-29卒中的识别和评估•卒中识别工具–Face-Arm-Speech-Test1–RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom(ROSIER)2•卒中严重程度的评估–NIHSS21.Stroke2003;34:71-76；2.LancetNeurol2005;4:727-734.ACT-15-29头颅影像学的评估•头颅影像学检查室（CT室）的位置应当设置在急诊室或紧邻急诊室•卒中患者应当考虑快速CT扫描1.Stroke1997;28:1530-1540；ACT-15-29实验室检查•完整的血细胞计数和血小板计数、凝血酶原时间或INR，部分凝血活酶时间•血清电解质、血糖•C反应蛋白或血沉速度•肝肾功能检查实验室检查CerebrovascDis.2008;25(5):457-507ACT-15-29中国急诊缺血性脑卒中诊治指南2014有据可循中华神经科杂志.2015;48(4);246-248ACT-15-29急诊室处理•诊断和评估步骤：1）是否为脑卒中？•注意发病形式、发病时间•排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变2）是缺血性还是出血性脑卒中？•所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查3）是否适合溶栓治疗？•发病时间是否在4.5或6小时内，•有无溶栓适应证中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2);1-8ACT-15-29急性期诊断与治疗•NIHSS评分……•血压管理•禁忌症的筛查中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2);1-8ACT-15-29•我国“十一五”期间的研究显示：–16%在发病3h内被送到医院–1.3%接受静脉rt-PA溶栓•发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：–美国70%–中国9%重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）中华内科杂志ChinJInternMed,2012.10,51(12)•我国DNT115分钟，CTNT86分钟•我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%DNT：到达急诊至使用rt-PA时间；CTNT：从影像检查到溶栓治疗时间ACT-15-29跨学科合作•溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、护士、技术人员、EMS和管理人员•有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关重要的Stroke2011;42:2983ACT-15-29合作更通畅://分钟—院内急救AIS的“黄金时间”ACT-15-29王伊龙,等.中国卒中.2006;1(6):423-432ACT-15-29•进一步分析：我国DNT主要延误在从影像检查到溶栓时间平均DNT：116分钟我国DNT明显长于欧美国家WangY,etal.Stroke.2011Jun;42(6)1658-64.19116908068020406080100120140CNSRinChina(n=181)EthosintheUS(n=577)RCSNinCanada(n=543)SITS-MOST(n=6483)3020319065500306090120CNSRinChina(n=181)EthosintheUS(n=577)RCSNinCanada(n=543)入院至治疗时间(分)入院至影像时间影像至治疗时间ACT-15-29导致DNT延长的主要原因•急诊不能对患者进行快速正确评估及简易干预，对于卒中症状、卒中治疗及卒中溶栓时间依赖性认识不足•不健全的急性卒中管理系统：如缺乏随时准备的急性卒中团队、缺乏适合溶栓患者紧急神经影像学及必要检验的临床路径等多个方面•不必要的多模式影像学检查•卒中团队医生对实施溶栓的不确定性•知情谈话需要时间[美国AIS静脉溶栓无须知情谈话同意，如家属不同意溶栓则需签字]20通过卒中认证、组织化的卒中医疗模式可促进医疗服务过程和结局指标的改善徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528ACT-15-29可以改进，方法：健康教育•卒中早期识别•呼叫EMS国外众多研究：可以减少院前延误，提高溶栓率北京：5万社区人口强化健康教育后•卒中患者院前延误时间从180min降至79min•3h到院率从55.8%增加到80.4%•呼叫EMS电话者从50.4%升至60.7%需求：•政府、非政府机构(含公众媒体)•人力、财力及可持续性问题阻碍因素及改进：院前延误21徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528ChenS,etal.NeurolRes.2013Jun;35(5):522-8ACT-15-29转运系统延误可以改进：•EMS的卒中教育•美国卒中中心，AcuteStrokeReadyHospital(ASRH)认定•美国伊利诺伊州、加州：从法律或行政手段规定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或ASRH中国：•2007年，北京48家三级医院、76家二级医院中只有54家单位开展了静脉rt-PA或尿激酶溶栓•中国各地区120指挥系统所支配的急救人员和救护车的管理体系不一致•中国缺乏卒中卒中心／类似ASRH认证工作（拟建中…）需要•政府部门•学术团体／组织困难：•单一医疗中心难以解决阻碍因素及改进：院前延误22徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528ACT-15-29•医源性未使用溶栓：–80y或18y–轻型卒中–快速好转–AF为代表的CE；CT发现病灶–时间3h–卒中症状太重–患者/家属拒绝阻碍因素及改进：院前延误我国时间窗内到院rt-PA静脉溶栓率不到10%！徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-52823ACT-15-29徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528FonarowGC,etal.Stroke.2011Oct;42(10):2983-9.•对EMS／急诊医务人员进行卒中识别及正确干预的培训•组建院内卒中团队•简化和优化干预流程•以核心指标的目标管理为重心，建立相应的医疗质量指标监控及持续质量改进体系院内延误：欧美缩短DNT主要措施24ACT-15-292013AHA/ASA指南：为简化优化溶栓流程提供支持25病史采集，体格检查和NIHSS评估：强调快速选择必要的辅助检查CT或MR平扫血糖氧饱和度血电解质和肾功能*血常规*心肌缺血血液学指标*PT／INR／APTT*ECG**Althoughitisdesirabletoknowtheresultsofthesetestsbeforegivingivrt-PA，fibrinolytictherapyshouldnotbedelayedwhileawaitingtheresultsunless1.thereisclinicalsuspicionofableedingabnormalityorthrombocytopenia2.thepatienthasreceivedheparinorwarfarin,or3.thepatienthasreceivedotheranti-coagulantsJauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.ACT-15-29建立卒中中心，缩短DNT26卒中中心组成项目管理与支持急性卒中小组机构保障和支持设立初级卒中中心主管，咨询相关报销建立包括临床结果和质量改进指标的卒中登记教育项目：公众和医护人员支持卒中中心的认证程序参与卒中医疗体系书面治疗方案EMS急诊科卒中单元神经外科检查影像检查：脑组织影像、脑血管影像以及心脏影像实验室检查康复治疗卒中中心建立标准AlbertsMJ,etal.JauchEC,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2651-65.ACT-15-29王拥军等，中国卒中杂志2006年第6期：423-32规范化诊疗流程27ACT-15-29越早溶栓，获益越多28调整后比值比发作至治疗时间(分)溶栓治疗获益呈时间依赖性，越早溶栓，获益越多•148所医院，共84,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治疗，74,176例未治疗•在日常医疗实践中早期治疗伴有良好预后，越早溶栓，获益越多•该结果强调加快溶栓治疗的重要性，缩短患者入院至治疗(DNT)及发病至治疗时间调整后比值比发作至治疗时间(分)时间窗越长，患者死亡率明显升高GumbingerC,etal.BMJ.2014May30;348:g3429.ACT-15-29•2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟着指南走－卒中(GWTG-stroke)”数据•10年，1395中心，58353例接受rt-PA治疗，平均rt-PA用药时间窗144分90min：5404，9.3%91-180min：45029，77.2%•DNT每提前15mim(全部达到统计学差异)减少院内死亡：4／1000例；增加出院时行走能力改善：18／1000例