急性脑梗死静脉溶栓

急性脑梗死静脉溶栓治疗符长标缺血半暗带1分钟不同治疗时间的功能结局(mRS0-1)急性脑梗死再灌注治疗的理由早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害对策静脉溶栓动脉去栓包括碎栓，支架，取栓，溶栓静脉溶栓转动脉去栓传统抗凝、抗血小板等脑梗死静脉溶栓适应症•年龄18—80岁，性别不限•发病3（4.5h）以内•脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重•脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变•临床明确诊断为缺血性脑卒中，必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛等其它疾病鉴别•既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺（锁骨下静脉穿刺）•近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征•严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者•体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据•已口服抗凝药INR1.5;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)•血小板计数低于100x109／L，血糖2.7mmol/L•血压:收缩压180mmHg或舒张压100mmHg脑梗死静脉溶栓禁忌脑梗死静脉溶栓禁忌出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变细菌性心内膜炎、心包炎妊娠卒中发作伴癫痫绝对禁忌症•活动性内出血•出血性素质及出血性疾病•脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤•凝血功能异常相对禁忌症（一）•年龄大于75岁•近3个月卒中病史或严重头部创伤•近3个月胃肠或泌尿生殖系出血•近3个月细菌性心内膜炎、心包炎•过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）相对禁忌症（二）•血糖2.78mmol/L,或22.2mmol/L•急性胰腺炎•正在应用抗凝剂，INR1.3•未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg•并发癫痫发作•孕妇，哺乳•血小板100,000/mL溶栓中的特殊情况••心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％VS.23%)。••月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)••妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验)溶栓中的特殊情况•基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽•超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗理想的溶栓药物无抗原性抵抗PAI-1远期疗效好价格低纤维蛋白特异性再通率高作用快速副反应轻给药方便溶栓药发展历程第一代第二代第三代•链激酶和尿激酶，无溶栓特异性•开通率较低•出血发生率较高•阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药•半衰期短（阿替普酶3-8分钟）•给药方法复杂•瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药•渗透性溶栓，溶栓速度更快•半衰期较长（瑞替普酶13-16分钟）静脉使用rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。卒中病人早期急诊治疗流程•急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科预约CT•确认:症状发生3hours?静脉通道，急诊实验室检查(出凝血时间，血小板计数，(INR),凝血酶原时间(PTT),血型,血糖,钠,钾)，心电图,•通知卒中中心/神经内科/ICU小组确认CT已经预约(放射科医师)卒中病人早期急诊治疗流程•检查入选/排除标准：•发病3-4.5h，核对排除标准•NIHSS评分,体温,血压,血糖•CT:排除出血及早期梗死征像•卒中专业医师的决定知情同意•病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处•知情同意•向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能、并签字rtPA使用方法••国际标准要求：•剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，•总量10%推注，1-2分钟以上推完，•余量60分钟点滴完。••在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监测••24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。对血压的要求和处理•溶栓前：•收缩压185或舒张压110，•可以选用拉贝洛尔10~20mg,IV,1~2min，•每10min可重复或加倍使用，•最大剂量300mg。•如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩•压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。溶栓中和溶栓后对血压的要求和处理••24小时血压监测:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。••收缩压180-230或舒张压121-140，可以选用静滴硝普纳0.5μg/（kg﹒min），直至理想血压，••可以选择拉贝洛尔10~20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；••或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳。如何减少其他出血事件•切忌为取血化验反复穿刺••密切监测血压••溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺••溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管••溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管1、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定③NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。病情的观察、评估及用药注意事项（一）对病情的监测与评估3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用t-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。5、过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。病情的观察、评估及用药注意事项6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀；神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS评分增加≥4分）血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。病情的观察、评估及用药注意事项7、神经功能恶化的处理：评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血功能根据检查结果进行相应处理病情的观察、评估及用药注意事项•溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症•应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究•现有的数据未提示增加症状性出血的风险•建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗•24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：关于合并应用抗血小板和抗凝治疗阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。不可合并使用的药物：普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：后续其他治疗及溶栓并发症的处理治疗原则一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗预防其他脑血管病常见合并症。抗凝抗栓改善脑循环、促进神经功能等溶栓并发症的预防及处理脑保护心理治疗早期康复治疗（一）溶栓并发症的预防和处理措施1、颅内出血2、血管再闭塞3、缺血再灌注损伤1、特点（1）发生率约为6.4%-19.8%；（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%；（3）多发生在梗死的中心区；（4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内；（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施颅内出血（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。（2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。（3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。2、颅内出血的危险因素（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分20分的患者其出血的概率是NIHSS评分≤5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分25分应作为溶栓的禁忌症。（7）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,由于引起的缺血程度重,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。（8）血压：起病24h内严格的血压控制（BP185/110mmHg）是预防溶栓后出血的重要条件。（9）血糖：有研究示血糖11.11mmol/l的患者使用t-PA后其颅内出血率为25%，故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/l也应作为溶栓的禁忌症。（10）既往房颤史和其他心脏病史：是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关；APTT过分延长可能增加出血的危险，因此对合并抗凝治疗的患者应密切观察APTT，使其不超过对照组的1.5倍。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施3、颅内出血的可能机制（1）继发性纤溶亢进和凝血障碍。（2）缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出。（3）梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（1）继发脑出血：立即停止使用t-PA。（2）即刻复查CT。（3）复查血常规、血小板及凝血。（4）可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原100mg%。（5）可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。4、出血后的临床处理（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施血管再闭塞1、病因及可能机制：（1）溶栓后血管闭塞率约为10%-20%（2）发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。（3）溶栓时纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和栓子局部呈高凝状态，在溶栓后短期内更为明显。（4）血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施2、血管再闭塞的处理（1）既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓