急性脑梗死静脉溶栓的护理

急性脑梗死静脉溶栓治疗---脑梗死的黄金六小时脑卒中是严重危急生命的急症脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中病人的60-80％，脑血管病是我国人口总死亡第二位原因，脑卒中2/3的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。缺血性脑卒中的定义：脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍引起的，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑组织部分坏死早期溶栓的目的：早期再通闭塞的脑血管，使局部缺血脑组织在出现不可逆性损害之前获得再灌注，以期迅速改善脑梗塞灶症状，减轻病残程度。目的溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物治疗前治疗后溶栓治疗是建立再灌注的有效治疗手段＊绿色通道＊科学的流程争分夺秒绿色通道：明确病史后医生在病历上加盖标识启动绿色通道1凝血化验40分钟出结果2CT检查直接出片静脉溶栓前的准备病情评估（意识、生命体征）12抽血、建立静脉通道3心电监护4患者、家属的宣教及心理护理1.头颅CT检查2.抽血化验3.心电图（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化项、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生一般处理头颅CT检查尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉选择相对粗,直的静脉留置针确定卒中发生时间卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。最常见错误包括：1.按睡醒时间计算；2.家人最初发现脑血管病体征时间；3.症状加重时间。溶栓的适应症、禁忌症适应症1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶）2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4、18—80岁。5、患者或者家属签署知情同意书。评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012NIHSS评分评分项目得分1a意识水平0＝清醒，反应灵敏1＝嗜睡，轻微刺激能唤醒病人，完成指令、回答问题或做出反应2＝昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3＝仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应禁忌症：1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。2、近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。3、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据禁忌症：4、口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。5、血小板计数＜100000血糖＜2.7mmol/L或高于22.2mmol/L（400mg/dl）6、收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg.7、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病8、妊娠9、不合作**经临床（NIHSS25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中；•脑卒中发作时伴随癫痫发作；•CT扫描显示有颅内出血迹象；溶栓药物选择rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA中国脑血管病防治指南经过严格选择的3H的AIS,应积极采用溶栓治疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代。溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原溶栓药物（２）溶栓药物选择：重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)------爱通力（规格：20mg/50mg)(药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）特征：1、与人体内源性的t-PA完全一致，安全高效2、纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统3、半衰期短（4’-5’)起效快，体内无蓄积Rt-PA(4.5小时内）用量：0.9mg/Kg每次（最高剂量不超过90mg)用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10％在1-2分钟内立即静脉推注，其余90％在60分钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐水冲管用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速与溶栓治疗相关的出血可分成二种类型：表面出血，常为穿刺部位或血管损伤处出血内出血，为胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或实质脏器出血。rt-PA的不良反应--出血应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注1过敏反应：显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻注射后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失2神经功能恶化：意识水平下降(昏迷指数-眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分）血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化3严重的全身出血：胃肠道出血、腹腔内出血溶栓后的观察及护理生命体征的监测病情的变化监测观察出血征象防止损伤及出血1、生命体征的检测监测血压：15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours监测体温：2、病情的变化检测NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛，四肢局部疼痛、肿胀3、观察有无出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）血常规、凝血功能监测4、防止损伤及出血避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插导尿管尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。•静脉或动脉穿刺点出血－压迫止血•血压升高－颅内出血可能•血压下降，伴休克－胃肠道/腹腔内出血可能•颅内出血处理：凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术•内出血：•输血治疗：可以输4单位的全血红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）溶栓后症状常见恶化及处理出血脑梗死复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖•抗凝/抗血小板治疗•过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg•抗癫痫治疗•静脉输高浓度葡萄糖•脱水治疗•清除自由基•抗感染•抗休克5、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。7、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。溶栓后的观察及护理8、做好健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在4.5-6小时治疗“时间窗”内溶栓降低病残率和死亡率病例病史：患者，男性，59岁，8月25日下午4时30分在家与人聊天时突发不能言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语辅助检查：头颅CT：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血常规正常诊断：急性脑梗死住院：1、家属签字同意静脉溶栓2、25/820时05分予爱通力50ml静脉溶栓治疗3、25/821时05分收住院，4、26/8查体：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级5、27/8查体：答话正确，右侧肢体肌力4级6、3/9出院，右侧肢体肌力5-级祝拥有快乐的每一天！