急性脑血管病的血压管理

急性脑血管病的血压管理----指南解读王共强安徽中医学院神经病学研究所什么是理想的血压水平？（一级预防）HOT（HypertensionOptimalTreatment）临床试验结果：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的高血压与脑卒中的相关性高血压患者发生脑卒中的风险是对照组的3-4.5倍；研究表明，SBP每升高10mmHg，缺血卒中发生率增加47％，出血卒中增加54％；DBP每升高5mmHg，则卒中风险增加46％；亚洲人群血压增高对卒中发病的风险强度是西方人群的1.5倍；我国发生的危险因素有40-50%归于高血压；王薇，赵冬，刘静，等.中国35-64岁人群血压水平与10年心血管病发病危险的前瞻性研究.中华内科杂志,2004,43：730-734脑出血CT图像脑梗死CT图像颅内压与血压关系颅内压高低直接影响脑血流量（CBF）。而CBF与脑灌注压（CPP）及脑血管阻力（CVR）关系密切。表示三者关系的公式为：CBF∝CPP/CVR。CPP为平均动脉压（MAP）与平均颅内压（MICP）之差。颅内压过高可使CPP明显减低，CBF也相应减少。因此维持一定脑灌注压，须以正常血压与颅内压为前提。急性脑血管病血压增高的原因包括卒中的应激反应、膀胱充盈、疼痛、既往高血压、低氧的生理反应和颅内压增高。对是否应进行降压治疗还存在着矛盾。降血压的益处是：减轻脑水肿；减少出血性转化；预防进一步的血管损害；预防卒中复发。降血压的害处是降低缺血区血流灌注，扩大梗死体积。过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是脑血管性痴呆发生的重要基础，这些都是我们在进行降压治疗时需要考虑和权衡的问题。近来有研究表明虽然脑卒中患者约80%伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅1/3患者继续存在血压水平偏高。对于是否降压，一个非常重要的因素是不能使脑血流下降，以防止梗死体积扩大。正常情况下，脑血管有自动调节功能，即Bayliss效应。脑梗死正在形成区的脑血流自动调节功能可能是受损的。Fames等的研究表明，缺血半暗带的血流被动地依赖于平均动脉压。因此，要想维持足够的脑灌注压，就必须避免血压急剧下降。血压升高可能是由一些可治疗的情况造成的，血压通常会在卒中发病后第1-3天自动下降。对于有高血压病史的患者，推荐的目标收缩压为180mmHg，舒张压为100-105mmHg。其他病例的目标血压值则更低一些(160-180/90-100mmHg)。非常高的血压水平是不能接受的。收缩压220mmHg或舒张压120mmHg是早期但应慎重进行药物治疗的指征，避免血压剧烈或突然下降。其他需要立即进行抗高血压治疗的适应证只有极少数。同时合并急性心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭或主动脉弓夹层分离时，降压治疗可能是合适的。溶栓或给予肝素治疗的患者，应避免使收缩压180mm。CT扫描显示为非缺血性卒中，如SAH、脑实质出血或硬膜下血肿时，也可开始降压治疗。应避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血压突然下降的危险，还可能会引起盗血现象和降压过度。可口服卡托普利(6.25-12.5mg)，但其作用时间较短，也有突然降压的作用。在北美常推荐使用（复方二氢氯噻）拉贝洛尔(10mg)静脉给药。静脉内乌拉地尔的应用正在增加。尽管有可能会有严重的不良反应，如反射性心动过速和冠状动脉缺血，有时仍然推荐使用硝普钠。急性脑血管病的血压增高的治疗指南基于以下原则：1）使用短效药物，容易控制，避免引起血压的过度降低和突然降低，首选的药物是静注拉贝洛尔、依托普利，更为积极且容易控制的方法是静滴硝酸甘油、硝普钠和艾司洛尔。在急诊室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油应视为二线药物，因为与静脉用药相比，起效慢、难以控制，引起的血压下降较为急速；2）低剂量开始；3）避免降低脑血流量的药物（如：普萘洛尔，倍他乐克）；4）除了心衰之处，避免使用利尿药物；5）应定期进行神经系统检查，观察有无肌力和意识状态的改变。如何出现神经系统症状或体征的加重，则血压的处理应更加保守。中国脑血管病防治指南（2005年）：1、脑出血：“血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。临床医师可能机械地理解“先脱水降颅压”；此外，指南并未明确指出使用哪一类降压药物较为合适。2、脑梗死：早期收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。3、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。4、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为1～3μg/kg/min。也可用乌拉地尔（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。5、蛛网膜下腔出血：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压125mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。急性脑血管病合并高血压的处理原则（1）积极平稳控制过高的血压。（2）防止降血压过低、过快。（3）严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中（4）降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。急性脑血管病合并高血压的处理原则（5）降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。（7）在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。（8）降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4周）开始。美国心脏病协会(AHA)急性缺血性脑卒中治疗指南(2003年)在急性期卒中治疗时，对高血压的治疗应谨慎（C级）。虽然需要治疗的动脉性高血压水平目前还不清楚，但共识是：除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞110mmHg，一般应避免使用降压药（C级）。美国心脏病协会(AHA)急性缺血性脑卒中治疗指南(2003年)应用的抗高血压药最好应对脑血管有短效作用或无作用（C级）。由于迅速降低血压会导致部分患者神经功能状况加重，应避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降压的抗高血压药（C级）。AHA指南也规定应积极降压的几种情况：①合并高血压脑病；②合并主动脉夹层分离；③合并急性肾衰；④合并急性肺水肿；⑤合并急性心肌梗死。在这5种情况下，要求积极进行降压治疗，而不再按照收缩压＞220mmHg或舒张压＞110mmHg的标准。这个观点与欧洲的指南基本一致。根据患者是否进行溶栓治疗，降压原则和方法也有所不同。不溶栓的患者的血压处理方法为：1、当SBP220mmHg或DBP120mmHg时，观察除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿和高血压脑病，如果没有这些情况，则不进行降压治疗。应治疗可能引起血压升高的其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心和呕吐，以及急性并发症，如低氧、颅内压增高、癫痫和低血糖。不溶栓的患者的血压处理方法为：2、当SBP220mmHg或DBP120mmHg时，首选的降压药是拉贝洛尔，10~20mg，IV，1~2min；每10min可重复或加倍（最大剂量300mg）；也可选用尼卡地平，VD，开始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量15mg/h；当DBP140mmHg，建议用硝普钠0.5μg/（kg·min），同时要连续监测血压；降压目的是使血压降低10%~15%。对于溶栓治疗的患者，在溶栓前的处理方法为：当SBP185mmHg或DBP110mmHg，拉贝洛尔10~20mg，IV，1~2min，可重复一次或硝酸甘油膏1~2英寸。如果血压降不到理想水平（DBP≤185mmHg或SBP≤110mmHg），不能使用rtPA。溶栓过程中和溶栓后的处理包括：(1)监测血压：前2h每15min测1次，随后6h每30min测1次，再后16h每小时测1次。(2)如果DBP140mmHg，用硝普钠0.5μg/（kg·min），直到理想水平。(3)如果SBP230mmHg或DBP为121~140mmHg，拉贝洛尔10~20mg，IV，1~2min，每10min可重复或加倍(最大剂量300mg)；或开始注射，之后2~8mg/h。或用尼卡地平，IV，开始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量15mg/h。目的是使血压降低10%~15%。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。溶栓过程中和溶栓后的处理包括：(4)SBP180~230mmHg或DBP105~120mmHg，拉贝洛尔10~20mg，IV，1~2min，每10min可重复或加倍（最大剂量300mg)；或开始注射，之后2~8mg/h。欧洲卒中促进会(EUSI)2003版卒中指南不建议在急性期降低血压，除非血压特别高(对于缺血性卒中收缩压200~220mmHg,舒张压120mmHg。出血性卒中180/105mmHg)。出现下列伴发卒中情况要立即降压治疗：心衰、主动脉夹层分离、急性心肌梗死、急性肾衰、溶栓或静脉肝素治疗。在溶栓治疗时，血压应该在180mmHg以下。这与AHA指南中的标准相似。血压降低不要过快，建议使用的降压药是卡托普利6.25~12.5mg口服或肌注(这与AHA指南不同)；拉贝洛尔5~10mg，IV；乌拉地尔10~50mg，IV(随后4~8mg/h，IV)；可拉定0.15~0.3mg，SC或IV；双肼曲嗪5mg，联合美托洛尔10mg，IV。避免使用钙拮抗剂，尤其是心痛定。单独舒张压升高的患者使用硝酸甘油和硝普钠。新西兰国家卒中治疗指南（2003）没有证据证实在缺血性脑卒中后前1周内进行血压治疗。但是，一般认为，在第1周不能降压，除非血压非常高，收缩压220mmHg，舒张压120mmHg；有主动脉夹层分离和急性心肌梗死；患者需要溶栓治疗。英国国家卒中指南（2002）在发病后1周内不应降血压，除非血压特别高或有夹层分离；但是已有的降压治疗要继续(这是其他指南中没有的)。各国的卒中指南虽然大致相同，但还是有3个比较大的差别。第一点是急性期的范围，AHA指南中尽管没有讲，但在第一版中写的是24h，英国和新西兰指南都明确说明为发病后1周。第二点是降压药的选择上，欧洲指南强调首选卡托普利，美国首选拉贝洛尔（脑出血患者禁用iv？）。第三点是英国指南中明确指出，已有的降压治疗要继续。硫酸镁：深部肌肉注射，降压安全有效，并且镁离子具有拮抗兴奋性氨基酸的毒性、对抗钙离子的超载等脑细胞保护作用。尼莫地平：有降压及脑保护的双重作用，可选用针剂静滴。硝普钠：起效快，代谢快，临床可根据血压及时调整用量，故可选用。硝酸甘油：小剂量应用时对脑血流的影响不大，大量时可降低脑血流。β受体阻滞剂：降压作用不强且起效慢，并且有使脑血流下降之弊。α受体阻滞剂：降压明显，有直立性低血压之弊。利血平：作用慢，有镇静作用，但有抑制呼吸及诱发应激性溃疡之弊。心痛定：不主张应用，因其降压作用太快，无法及时调整用量，且有引起踝部水肿，升高颅内压的副作用。低血压的管理少数急性脑梗死患者因血压偏低，局部低灌注造成分水岭性脑梗死。血压迅速