急性脑血管病的规范化治疗

急性缺血性脑血管病的规范化治疗北京协和医院神经科李舜伟缺血性脑血管病的临床分型•从临床实用角度来看，近年来较推崇英国Bamford提出的OxfordshireCommunityStrokeProject(OCSP)分类法，即在头颅CT或MRI尚未显示病灶之前，依据神经功能缺失最严重时的临床表现进行分型，以此来指导治疗和评估預后。缺血性脑血管病的临床分型1，Totalanteriorcirculationinfarction(TACI)，也称完全型MCA综合征。临床上主要表现为三联征：A、大脑高级神经功能障碍，如意识障碍、失语、尿便失禁等；B、同向偏盲；C、偏侧面部及上、下肢感觉、运动障碍。部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面积梗死。缺血性脑血管病的临床分型2，Portionalanteriorcirculationinfarction(PACI)，也称部分性MCA综合征。临床上表现为上述三联征之二，即或有高级神经功能障碍，或有感觉、运动功能障碍。部位：MCA主干远端和各级分支或ACA分支闭塞，导致中、小梗死灶。缺血性脑血管病的临床分型3，Posteriorcirculationinfarction(POCI)，为后循环梗塞综合征。临床主要表现为：A、同侧颅神经和对侧感觉、运动障碍；B、双侧感觉、运动障碍；C、双眼协同运动障碍及小脑功能障碍。部位：椎－基底动脉及其分支闭塞。缺血性脑血管病的临床分型4、Lacunarcerebralinfarction(LACI)，主要表现为腔隙性梗塞综合征，如纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音障碍－手笨拙综合征、共济失调性轻瘫等。部位：基底节和脑干小动脉闭塞。缺血性脑血管病的临床分型OCSP的发生率国内外统计不同：国内LACI60%PACI20%POCI15%TACI10%国外LACI25%PACI34%POCI24%TACI17%缺血性脑血管病的治疗原则按病情的进展和演变来确定治疗方针1、进展性卒中：指发病6小时后，病情仍在进展者。约占全部病例的40％。原因：A、梗塞面积扩大，侧支循环不良；B、脑水肿；C、其他，如高温、高血糖、感染、电解质紊乱等。治疗：溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂等。缺血性脑血管病的治疗原则2、稳定型卒中：指颈动脉系统闭塞发病超过24小时，椎－基底动脉系统闭塞发病超过72小时而病情稳定、无进展者。治疗：以抗血小板聚集剂为主，溶栓、降纤无意义，心源性栓塞可用抗凝治疗，脑保护剂可选用。缺血性脑血管病的治疗原则3、好转型卒中：发病后24小时内病情即已好转者，包括过去诊断的TIA在内。治疗：以二级預防为主，如服抗血小板聚集剂。脑保护剂也可应用。缺血性脑血管病的治疗原则按不同时间分期来确定治疗方针1、超早期：指发病6小时之内，此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期。治疗：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。缺血性脑血管病的治疗原则2、早期：指发病后6－72小时，此时半暗带已消失。治疗：溶栓已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时用。缺血性脑血管病的治疗原则3、急性期后期：指发病后72小时到1周，此期主要控制感染和其他并发症。治疗：以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。缺血性脑血管病的治疗原则4、恢复期：指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复。治疗：以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。急性缺血性脑血管病的治疗•急性脑血管病的治疗应当本着循征医学的原则，规范化、个体化地进行。•如果治疗有效，就可以最大限度减轻损害程度，减少血管性认知功能障碍的发生。•根据循证医学的原则，什么是缺血性脑血管病的最有效治疗呢？什么是急性缺血性脑血管病最有效的治疗？危险比（95%可信区间）0.51.02.0治疗前治疗后治疗对照卒中单元948/16821054/1700溶栓1216/22011233/207548小时内抗凝6635/111095454/1073748小时内使用阿司匹林9247/202079497/201900.71(0.65-0.87)0.83(0.73-0.94)0.99(0.94-1.05)0.95(0.91-0.98)BMJ2000:320:692-696急性缺血性脑血管病的治疗措施一、卒中单元(StrokeUnit)(A级）目的：及时作出正确诊断，抢救危重病人。保持脑灌注，恢复脑血流。早期治疗和康复，預防并发症。组织：建立卒中小组(StrokeTeam),包括神经内、外科、ICU、放射科、康复科等专科医师和护士，定期会诊讨论，对病人作出诊断和处理意见。急性缺血性脑血管病的治疗措施组织：建立康复小组(RehabilitationTeam)，包括理疗师、吞咽治疗师、语言训练师、职业训练师等。组织：建立卒中病房(StrokeWard)：约4－6张病床，应有下述设备：1，心电、呼吸、血压、动脉血氧饱和度等监测仪；2，视频监测系统；3，输液泵；4，血凝系统检查仪，包括PT+A,APTT,INR,FbG等。急性缺血性脑血管病的治疗措施二、整体治疗1，平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动力学性梗塞，病人的头部可抬高15－30度。2，维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸氧，2－4ml/min为宜。（C级）急性缺血性脑血管病的治疗措施3，控制血糖在正常水平，200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖（B级）4，控制体温在正常水平，体温38C应给予物理或药物降温(B级）。如有感染性并发症应用抗菌素治疗（A级）5，有吞咽困难患者应在病后2－3天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎。（C级）急性缺血性脑血管病的治疗措施6，尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。7，缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要。（C级）控制血压的原则大致如下：*既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。急性缺血性脑血管病的治疗措施*血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药严密观察。*血压高于200/105mmHg时，可给予降压药，药物以ACEI和β受体阻滞剂为主。*血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)6.25-12.5mg,或拉贝洛尔(柳胺苄心定)5-20mgi.v.。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。急性缺血性脑血管病的治疗措施8，降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施：（B级）*控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。*渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。(B级）*严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术。（C级）•不推荐将皮质类固醇用于缺血性卒中后脑水肿和颅内压增高的治疗。（A级）急性缺血性脑血管病的治疗措施三、特殊治疗1，溶栓治疗评价：褒贬不一，多数认为有效，利益/风险比1。（A级）动脉与静脉溶栓比较，意见不一。大多数以静脉溶栓为主，但动脉溶栓的推荐级别为B级。部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果差。Rudiger认为CT所见低密度灶小于MCA供血区1/3者效果好，大于1/3者不好。急性缺血性脑血管病的治疗措施药物：rtPA,UK,rSK.剂量：rtPA0.9mg/Kg,静滴。UK100万-150万，静滴。rSK50-60万，静滴，国外不用。溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA远端或MCA近端闭塞、VBA闭塞，宜动脉溶栓；如示MCA分支闭塞或正常，宜静脉溶栓。MRI的PWIDWI，示半暗带存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗带已消失，则不宜溶栓。美国的溶栓治疗•FDA只批准rtPA静脉注射作为溶栓治疗的手段，时间窗在3小时内，剂量是0.9mg/kg•动脉溶栓治疗只限于研究单位的附属医院内使用NINDSt-PAStrokeTrial01020300102030tPAtPAPlaceboPlacebo312098201NIHSSExcellentRecovery(%)TotalDeathRate(%)Hemorrhagep.05NewEnglandJournal,1995急性缺血性脑血管病的治疗措施2，降纤治疗共三项报道。巴曲酶(东菱克栓酶)治疗急性脑梗死的临床试验结果表明疗效肯定，比较安全。降纤酶(国产)治疗急性脑梗死的临床试验的疗效不肯定，但对降纤维蛋白元有效。Ancrod是马来西亚蛇毒制剂，对急性脑梗死的治疗有效，但出血也增加。目前不支持Ancrod用于卒中。（A级）美国的降纤治疗•已经做过相当多的临床观察，如吸血蝙蝠的降纤酶Desmoteplase，蛇毒制剂Viprinex，重组TPA等，但均在临床实验的第2或第3期，尚未得出结论急性缺血性脑血管病的治疗措施3，抗凝治疗评价不一，其风险/利益比未定。肝素治疗急性脑梗死20000例研究表明，两周内卒中复发率低于对照组，但出血增加。低分子肝素为肝素的降解产物，Kay(1995)报告在发病48小时内应用有效，但Bijestervela等报告1000例临床观察无效。现主要用于预防缺血性卒中的复发和心源性栓塞，不推荐在中、重度卒中患者进行抗凝治疗（A级）美国的抗凝治疗•肝素曾经大规模使用，但疗效并不理想，而症状性出血增加•低分子肝素Dalteparin的HAEST试验疗效只和Aspirin相当，Nadroparin的FISS-bis试验疗效不理想，Tinzaparin正在做2期临床试验，DanaparoidSodium的TOAST试验示7天有效，但3个月的疗效不佳InternationalStrokeTrial(N=19,435)RecurrentStrokeWithin14DaysNadroparinStrokeTrialsTOASTTrial急性缺血性脑血管病的治疗措施4，抗血小板聚集治疗评价肯定，认为有效。药物有阿司匹林、噻氯吡啶(Ticlopidine)和氯吡格雷(Clopidogrel)。一项国际研究报告(IST)阿司匹林可降低脑卒中死亡危险15％，降低心脑梗死30％。中国卒中研究组(CAST)用阿司匹林160mg/d观察2000例，结果可降低死亡率14％，降低复发率1.6%。ASA应在卒中发病后24－48小时内应用（A级）。急性缺血性脑血管病的治疗措施噻氯吡啶，又名抵克力得(Ticlid)，为噻吩吡啶的衍化物，抑制二磷酸腺苷(ADP)诱发的血小板聚集作用。剂量250mg/d。其疗效优于阿司匹林，但有较严重的副反应，现在国外很少推荐应用。氯吡格雷，又名波力维(Plavix)，为噻氯吡啶的第二代产品，临床治疗有效，但也要注意副反应。英国、欧盟、澳大利亚和美国都推荐波力维与阿司匹林作为一线药物应用（A级）。美国的抗血小板聚集治疗•Aspirin已证实有效，在卒中发病后48小时内用，剂量150-325mg•Abciximab为单克隆抗体直接对抗血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体，临床试验在2005年10月停止，因为症状性出血增加•Tirofiba为高选择性糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，现正进行SaTIS试验急性缺血性脑血管病的治疗措施四、其他治疗主要指各种脑保护剂的使用。脑保护剂包括钙拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸抑制剂、脑代谢改善剂、中药等。银杏叶提取物(金纳多)、尼莫地平、依舒佳林(舒脑宁)、都可喜、丹参、葛根素等可以归入脑保护剂这一组药品。各种脑保护剂•约50多个100多种药物曾经做过临床试验以观察有无脑保护作用，但多数以失败告终•脑保护剂的作用不外乎两个方面：一是防止早期缺血性损害，如NMDA受体拮抗剂、镁剂、钙拮抗剂、5HT激动剂、自由基清除剂、星形胶质细胞抑制剂等；另一是防止再灌注损害，如抗粘附抗体、膜