1...产前筛查及其质量控制(西南医院 黄庆)

产前筛查及其质量控制第三军医大学检验医学中心黄庆一、我国出生缺陷现状每年约2000万的新生儿中，肉眼可见的先天畸形儿就有20～30万每年新增加先天残疾儿总数高达80～120万，约占每年出生人口总数的4%到6%。全国有残疾人的户数约占总户数的18%我国出生缺陷残疾数量巨大，不仅仅是一个严重的公共卫生问题，也是严重的社会问题，影响我国人口素质，严重影响我国的经济发展。中国是出生缺陷的高发国家全世界每年500多万出生缺陷我国每年100多万出生缺陷先天性心脏病22万神经管缺陷10万（2002年10.6万）唇腭裂5万唐氏综合征约3万出生缺陷发生率呈逐年上升趋势！常见可筛查出生缺陷1.神经管畸形我国每年出生神经管畸形10万例，美国每年出生脊柱裂3500例，美国人口2亿多人口，我国13亿人，我国的人口是美国的6倍，但是神经管畸形病例数却是他们的30倍。预防神经管缺陷出生缺陷刻不容缓常见可筛查出生缺陷1.神经管畸形开放性神经管缺陷（ONTD）开放性神经管缺陷包括无脑儿和开放性脊柱裂。无脑儿---为致命性的，可导致流产、死胎或死产；开放性脊柱裂---可出现瘫痪，二便失禁等症状。常见可筛查出生缺陷2.唐氏综合征（DS）21-三体綜合征，发病率约为1:600－1:800临床特征：平均寿命16.2岁，50％的患儿5岁前死亡，8％超过40岁，2.6％超过50岁。智商25-50%，特殊面容，精神、体格发育迟滞。50%器官组织的多发性畸形(心脏,消化道等)常见可筛查出生缺陷3.爱德华氏综合征（18-三体综合征）出生发病率1:6000-8000预产期存活率---16%存活到孕中期---5%存活到预产期总是在出生后一年内死亡，通常只有几天存活期可以筛查---年龄风险---hAFP,uE3andhCG水平在孕中期降低降低出生缺陷的关键在于预防一级预防：避免常见、重大出生缺陷和残疾的发生，包括婚前保健、孕期保健、添加营养素等。二级预防是预防出生缺陷不出生：主要通过产前筛查和产前诊断技术手段实现。产前咨询、遗传咨询；产前筛查；产前诊断（羊膜腔穿刺、绒毛和脐血取样）；产前超声筛查诊断；胎儿镜；植入前遗传诊断；母体外周血胎儿细胞检测降低出生缺陷的关键在于预防三级预防措施是预防出生缺陷不致残或少致残，包括：新生儿遗传性疾病筛查，筛查出来后进行治疗或康复早期发现髋关节脱臼、唇腭裂与先天性心脏病，早手术，可治疗好听力筛查二、产前筛查产前筛查是指用比较简便、经济和较少创伤的检测方法在广大孕妇人群中筛查出怀有某些先天缺陷的高危胎儿的高危个体母体血清筛查超声筛查产前筛查简史1930s唐氏综合征的风险随孕妇的年龄增大而增加1959法国遗传学家Lejeune证实唐氏综合征额外多出一条21号染色体所致1970s用孕妇年龄筛查唐氏综合征；孕妇年龄大于等于35岁等同于“高龄”或“高危”，为高龄孕妇提供羊膜穿刺术1970s孕中期神经管缺陷妊娠的母血清AFP升高用AFP筛查神经管缺陷1984孕中期唐氏胎儿的孕妇血清AFP水平降低产前筛查简史1988中孕期筛查开始使用三联标志物(AFP,uE3,hCG)1996四联标志物(AFP,uE3,hCG,inhA)1990s超声检查胎儿颈部透明带(NT)1990s早孕期筛查使用血清标志物(PAPP-A,b-hCG)1996早孕期使用联合筛查(NT,PAPP-A,b-hCG)1999综合筛查(早孕期筛查结合中孕期筛查)2003序贯筛查2004新型筛查标志物的研究（DVTVPP13ADAM12）未来?进一步的表型标志物：基因型标志物产前筛查流程知情同意----筛查资料----标本采集----标本运输实验室检测：血清标志物浓度测定计算标志物的MoM值计算风险概率结果的告知----高风险孕妇的处理----追踪随访1.母体血清筛查标志物AFP（甲胎蛋白）hCG、βhCG（血清人绒毛膜促性腺激素）uE3（非结合雌三醇）PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A）抑制素A（InhibinA）1.1甲胎蛋白(AFP)编码基因定位：4q11-12最早被用来筛查唐氏胎儿的血清标志物，较正常降低23%左右，原因不明。单独用于胎儿DS筛查的阳性检出率约为25%数值增加可能与开发性神经管缺陷有关1.2绒毛膜促性腺激素(hCG)编码基因定位：α-hCG6q14-q21β-hCG19q13.3胎盘绒毛膜合体滋养层产生，孕8w-10w达高峰后逐渐下降,20w下降至较低水平，直至分娩DS在孕中期hCG升高，为胎盘分泌功能增强所致检出率40%，假阳性率为7%游离β-hCG可在孕早期到孕中期(3～22w)检出，稳定性好，检出率51-67%。1.3游离雌三醇(uE3)是经胎儿肾上腺、肝脏和胎盘合成的一种甾体类激素DS时下降↓可增加筛查阳性率极低水平/检测不到uE3:Smith-Lemli-Opitz综合征(C7-还原酶)胚胎停止发育胆固醇硫酸酯酶缺陷(X-关联的鱼鳞病)1.4抑制素A(InhibinA)编码基因定位：7p15-p13由合胞体滋养层产生血清二聚体抑制素A在孕10w开始升高，15～25w保持恒定。可增加筛查阳性率，价值超过uE31.5妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A）编码基因定位：9q3.11由胎盘合体滋养层产生，具有激活补体、起免疫抑制的作用在孕早期(8～12w)对DS敏感,为早期血清标记物筛查的首选。检出率60%,假阳性率5%。2.超声筛查胎儿颈后透明带厚度（NT）在孕9～13w介于颈项皮肤和脊柱外软组织之间的一层半透明组织染色体异常的胎儿，由于常常出现淋巴回流障碍，导致NT的增厚。DS胎儿通常NT5mm，亦可见于18、13三体，Turner综合征等。检出率69%,假阳性率4%鼻骨的缺失（NB）FMF角度三尖瓣反流和静脉导管异常FrontomaxillaryFacial颌面角度三尖瓣的返流与DV异常TR与心脏异常(50%)静脉导管的“a波”缺失或返流存在于60%的染色体异常和5%的正常胎儿中3.产前筛查方案各种筛查指标如单独使用,大多存在着检出率低、假阳性率高等问题。需多标志物联合检测，以增加DS检出率，降低假阳性率目前使用的筛查策略多为同时选用几种指标进行筛查,再结合孕妇的相关信息(包括年龄、孕周、体重、是否吸烟等)综合计算风险早中孕联合筛查分为早孕联合筛查；整合筛查；序贯筛查（独立、阶段、酌情序贯筛查）3.1中孕联合筛查（孕15周～20+6周）中孕联合筛查有二联筛查、三联筛查和四联筛查。孕中期二联筛查(AFP、free-βhCG/hCG)三联筛查为AFP、free-βhCG/hCG和uE3的联合筛查,4%的假阳性率时检出率约为60%。孕中期四联筛查法在原有三联的基础上加Inhibin–A，检出率为80%(假阳性率5%)。与使用单项筛查指标相比,中孕联合筛查已使检出率得到较大提高,但仍存在20%～40%的假阴性率。3.2早孕联合筛查（孕9～13周）早孕联合筛查主要使用游离βhCG、PAPP-A和超声NT指标。检出率为87%，假阳性率为2.5%其检出率高于中孕二联和三联法，与孕中期四联筛查的效率相似早孕联合筛查策略的应用在提高筛查敏感性的同时，及早进行产前诊断和出生缺陷干预对于筛查阳性孕妇，可在孕早期通过绒毛染色体分析得到确诊，以便及时终止妊娠如果早期筛查结果阳性，可以通过遗传咨询和绒毛膜取样或者中期羊水穿刺确诊。血清游离ßhCG+PAPP-A结合NT检测，可使检出率接近90％，同时使假阳性率从5％降低到2.5％。早期筛查更加符合伦理学的要求减少孕妇痛苦ACOG和FMF强烈推荐孕早期筛查AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG)FetalMedicineFoundation（FMF)3.3整合筛查整合筛查实质上采用的是一种以孕妇年龄为基础的早、中孕联合筛查策略,检测指标包括：早孕的NT、PAPP-A和中孕的AFP、uE3、free-β-hCG/hCG、inhibin-A。完成早孕筛查后并不将可能的风险告知孕妇,而是等到中孕筛查结束后,综合早孕、中孕筛查结果计算出一个风险值,再告知孕妇,决定是否进行产前诊断。3.3整合筛查整合筛查优缺点：整合筛查虽然具有较高的检出率,但所有的孕妇均参加早孕期和中孕期的筛查,将使成本大大提高。对大多数早孕筛查低风险的孕妇来说,她们并不能从继续参加中孕筛查中获益;而那些已被确认为早孕高风险的孕妇需要等到中孕筛查后才能接受产前诊断,会增加她们人工终止妊娠时的痛苦。整合筛查策略中孕妇等待报告的时间相对较长(从孕早期至孕中期筛查结束),可能会增加她们的焦虑情绪。3.4序贯筛查序贯筛查还可分为以下三种：独立序贯筛查阶段序贯筛查酌情序贯筛查。3.4.1独立序贯筛查独立序贯筛查将分别计算每个孕妇早孕期和中孕期的风险值而得到两份报告,由于该法缺乏对早、中孕信息的整合,而具有较高的筛查阳性率和假阳性率。研究表明虽然独立序贯筛查的检出率可达98%,但其筛查假阳性率为17%。3.4.2阶段序贯筛查阶段序贯筛查在一定程度上修正了独立序贯筛查的上述缺点,孕妇接受早孕筛查后即被告知检测结果,然后再接受中孕期筛查,最后将早、中孕的检测结果相结合计算出一个综合的风险值但无论是独立序贯筛查还是阶段序贯筛查,所有孕妇均要完成早、中孕两个阶段的检查,与整合筛查一样也存在着成本高的问题3.4.3酌情序贯筛查策略酌情序贯筛查策略使用了三个截断值风险高于早孕高值的孕妇将在早孕期抽取绒毛进行产前诊断,不必等待中孕筛查结果;风险低于早孕低值的孕妇将终止筛查程序,不再接受孕中孕筛查;只有部分中间风险的孕妇将继续接受中孕筛查,最后结合早、中孕的结果计算综合风险值,并用最终截断值来判断是否需要进行确诊检查。酌情序贯在DR为85%时：酌情序贯筛查在相同的检出率(85%)下,与整合筛查相比,假阳性率仅增高了0.1%,但只25%的孕妇需要继续接受中孕期筛查。Ball等对不同筛查策略的社会成本进行了比较分析，通过38,033例孕妇数据的回顾性分析发现酌情序贯筛查是效益—成本比最高的筛查策略。唐氏综合征筛查方式及检出率筛查方式DS.检出率早孕期--------------------------------------------------------------NT64–70%NT,PAPP-A,β-hCG82–87%中孕期--------------------------------------------------------------三联69%四联81%早中孕联合筛查------------------------------------------------------完整整合(NT,PAPP-A,quadscreen)94–96%血清整合(PAPP-A,quadscreen)85–88%序贯筛查95%酌情序贯筛查88–94%18-三体综合征的筛查（孕中期）我国产筛现状：普遍实施：年龄+中孕二联（AFP+hCG）或中孕三联（AFP+uE3+hCG）部分地区实施：年龄+早孕（PAPP-A+hCG）少数地区：孕早中期整合筛查4.先兆子痫的血清标志物子痫是“妊娠高血压综合征”的特殊表现，包括水肿、高血压和蛋白尿，严重时发生抽搐及昏迷，可并发肾竭、心竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。死亡率：0.05-0.2％先兆子痫是在妊高征基础上伴有头痛、头晕、上腹不适、恶心等征状，预示子痫即将发生的阶段。发生率3-6%。可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt-1）胎盘生长因子（PIGF）sFlt-1和PIGF浓度变化的定量检测分析可以辅助临床医生对先兆子痫作出风险评估和诊断先兆子痫的血清学筛查sFlt-1在先兆子痫患者发病前5周显著上升PlGF在子痫患者孕1