脑干解剖和定位诊断

脑干解剖和定位诊断天坛医院神经内科冯涛脑干损害定位的诊断一、脑干的基本功能１、颅神经的基本功能２、传导功能（感觉、运动）脑干损害定位的诊断３、固有的重要功能意识-觉醒的维持反射功能肌张力、平衡眼球运动、对光反射和其他脑干反射基本的生命中枢脑干损害定位的诊断二、脑干病变的定位原则1、确定脑干损害的水平颅神经+脑干功能障碍后组颅神经——延髓中组颅神经——桥延或脑桥第3、4对颅神经——中脑脑干损害定位的诊断2、脑干髓内外病变的区别脑干髓内病变时脑干受损的症状出现早而明显。出现脑干固有功能的损害（意识改变、特殊反射功能的改变）、核性颅神经损害（如分离性动眼神经病损）特殊综合征（核间性眼肌麻痹）脑干损害定位的诊断三、脑干病变的表现１、颅神经损害２、传导束损害：感觉、运动、平衡障碍３、意识-觉醒障碍４、植物神经损害：高热、针尖样瞳孔、无汗脑干损害定位的诊断５、呼吸节律改变周期性呼吸——间脑中枢性过度换气——中脑上端长吸气——桥脑上端共济失调性呼吸——延髓上端常见的脑干综合症中脑的常见综合症此处病变常见于：肿瘤、局限性脑炎、外伤，血管性病变较少Ⅲ中脑上丘平面重点平面读片1.红核是本平面的特征，发出被盖腹侧交叉,下行为红核脊髓束。红核的背外侧依次是内侧丘系、脊髓丘系和三叉丘系、其外侧是下丘臂,即将进入内侧膝状体。4.脚底由锥体束和皮质脑桥束构成,其背侧是黑质。2.呈分层结构的上丘发出被盖背侧交叉,下行为顶盖脊髓束。3.导水管周围灰质内有动眼神经核,动眼神经副核和三叉神经中脑核,前二核发出动眼神经根。动眼神经核腹侧是内侧纵束。weber综合症：动眼神经交叉瘫综合症或大脑脚综合症病变位于中脑的基底部大脑脚的髓内。表现：同侧---动眼神经麻痹。对侧---偏瘫包括中枢性面瘫和舌瘫。常见病因：颞叶肿瘤或硬膜下血肿伴发的天幕疝压迫大脑脚。Benedit综合症：动眼神经和锥体外系交叉综合症病灶位于大脑脚后方的黑质。表现：同侧---动眼神经麻痹对侧---半身锥体外系综合症，如半身舞蹈病、半身徐动症和半身震颤及肌张力增高等类似半身的帕金森氏综合症。Claude综合症:即动眼神经和红核交叉综合症病灶位于中脑被盖部的红核。表现：同侧---动眼神经麻痹。对侧---半身共济失调。Parinaud综合症:即四叠体综合症病灶位于中脑顶盖部。表现：双眼垂直运动障碍，有以下三种情况：（1）双眼上视瘫痪。（2）双眼向上向下均瘫痪。（3）双眼下视瘫痪。可能有瞳孔的改变桥脑的常见综合症ⅥⅦⅧ脑桥中下部平面重点平面读片1.基底部由2纵1横纤维构成,其间的脑桥核发出脑桥小脑纤维越边,汇聚为小脑中脚,折向背侧掩盖小脑下脚、三叉神经束和脊束核。2.面丘深面的展神经核被面神经膝包绕,发出展神经根。其腹外侧的网状结构内可见上橄榄核、面神经核和面神经根、及深染被盖中央束。前庭神经核位于面丘外侧、前庭区深面。3.中线两旁依次为内侧纵束、顶盖脊髓束、斜方体位于被盖前缘,被纵行的内侧丘系贯穿,向外依次是脊髓丘系和外侧丘系。Fovil综合症:桥脑基底内侧综合症表现：1.同侧---周围性面瘫，眼球不能外展（两眼向病灶侧的同向凝视麻痹），头部向病灶对侧轻度旋转（内侧纵束）。2.对侧---中枢性偏瘫（锥体束），感觉障碍（内侧丘系）。病因：多见于血管病。Millard-Gubler综合症:桥脑基底外侧综合症表现：1.同侧---眼球外展不能（外展神经），周围性面瘫（面神经）。2.对侧---偏瘫，包括中枢性舌下神经瘫。病因：炎症和肿瘤常见。Raymond-Cestan综合症:桥脑被盖综合症病灶位于桥脑上部三叉神经切面之被盖部。表现：1.同侧---小脑性共济失调（结合臂），面部感觉障碍（三叉神经），双眼球向病灶侧凝视麻痹（外展神经及内侧纵束）。2.对侧---半身分离性感觉障碍（脊髓丘脑束）。病因：可为小脑上动脉闭塞，桥脑背盖部肿瘤。Locked-insyndrome:闭锁综合征病变部位：双侧脑桥基底部病变累及双侧皮质脊髓束和三叉神经主核以下的皮质延髓束。表现：双侧中枢性面舌瘫和四肢中枢性瘫痪，意识存在，只能以眼球运动示意。延髓的常见综合症ⅩⅫ延髓橄榄中部平面重点平面读片1.中央管敞开为第Ⅳ脑室。室底灰质中有脑神经核和Ⅻ、Ⅹ对脑神经根出恼。孤束核包绕孤束。2.下橄榄核出现和小脑下脚形成,包围楔束副核;下脚腹内侧是三叉神经脊束和脊束核。3.中线两旁依次为内侧纵束、顶盖脊髓束、内侧丘系和锥体束。脊髓丘脑束位于下橄榄背外侧。6.下橄榄核背侧的广大区域是网状结构,其中有疑核。Wallenberg综合症：延髓背外侧综合症病灶位于延髓上部侧方、小脑后下动脉供血区。表现：同侧---（1）吞咽困难，软腭无力（疑核），（2）面部感觉障碍（三叉神经脊髓束），（3）眩晕、眼球震颤（前庭神经核），（4）共济失调（绳状体及脊髓小脑束），（5）Horner征（脑干网状结构交感神经）。对侧---痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。PICA分支—侧位图髓前段外侧髓段（尾攀）髓后段扁桃体上段（头攀）半球支和蚓支扁桃体支脑膜后动脉椎动脉Jackson综合症：舌下神经交叉瘫综合症。病灶位于延髓上部前方近中缝处。表现：同侧---周围性舌下神经麻痹。对侧---偏瘫。可由脊髓前动脉闭塞所致。延髓的常见综合症3、橄榄体后部综合症病灶位于Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经核区，锥体束不受影响，有时累及脊丘束。表现：同侧---延髓麻痹（舌咽、迷走、舌下神经），转颈、耸肩无力（副神经）。对侧---痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。根据症状大小不同有不同的名称：Schmidt综合症：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经受损。Tapia综合症：Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经受损。Jackson综合症：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损。Avellir综合症：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损，伴有对侧感觉障碍（面部除外）。病因：本组综合症多由神经根损伤所致，核区病灶引起者罕见。枕大孔区综合征病因：肿瘤、畸形等表现：上部颈神经根症状枕颈部疼痛（C2-3）强迫头位后组颅神经损害延髓征候脑干网状结构除神经核团、纤维束占据的位置外，脑干其余广大区域纤维纵横交错，网眼内布满大小不等、形态各异的神经细胞。称之为网状结构。分区（正中区）（效应区）（感受区）中缝核群内侧核群外侧核群向小脑投射的核群范围脊髓脑干间脑后角颈部(Ⅴ层)外侧，灰白质交界处。扩大延髓(橄中平面)最大存在核团网状结构后角中缝核群（正中区）侧角大脑皮质广泛区域脊髓镇痛(针麻原理)抑制交感活动蓝斑去甲肾上腺能神经元睡眠影响精神活动(改变睡眠脑电波)边缘系5－羟色胺能神经元网状结构神经元递质功能简介(A1--A7)A6核团网状结构旁正中网状核脑桥被盖网状核外侧网状核小脑脊髓大脑皮质(移位的脑桥核)网状结构内侧区和外侧区纤维联系和功能丘脑特异性核团非特异性核团纹状体大脑皮质广泛区域1.↑影响大脑维持大脑皮质兴奋性【上行性激动系统】2.↓影响脊髓维持肌张力3.控制调节内脏活动•是内脏运动、内脏感觉纤维的中继站(大量侧支)非特异性感觉纤维•存在生命中枢内脏中枢位置心血管中枢网状结构的下行性影响易化区抑制区脑桥网状脊髓束呼吸中枢延髓网状脊髓束ⅦⅧ层躯体、内脏防卫P345运动控制P345皮质、基底核小脑内脏运动内分泌P345网状结构下丘脑边缘系垂体椎-基底动脉系统椎动脉在第2颈椎水平上下发出脑膜前、后动脉，通过椎间孔进入椎管，在枕大孔前方供应硬膜。起于椎动脉颈段脊髓支和肌支在颅内血管闭塞或狭窄时可以起到重要的代偿作用。小脑后下动脉（PICA）椎动脉最大和最后一个分支。供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体。行程与延髓和小脑扁桃体有关。绕过延髓，分为前、外侧、后段。小脑后下动脉（PICA）闭塞时在临床上出现典型Wallenberg综合征。分支与小脑上动脉和小脑前下动脉存在着广泛的软膜吻合。基底动脉完全闭塞时，可代偿逆行充盈小脑上动脉和小脑前下动脉PICA分支—侧位图髓前段外侧髓段（尾攀）髓后段扁桃体上段（头攀）半球支和蚓支扁桃体支脑膜后动脉椎动脉基底动脉（BA）由双侧椎动脉在桥脑下缘汇合而成。长度：平均：33.3cm直径：平均：4.1mmBA有很多小分支向脑干供血发育过程中有时可形成双干和开窗BA主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、其末端发出双侧大脑后动脉。BA完全闭塞的症状较重。表现：四肢瘫、延髓麻痹、昏迷。个别患者：闭锁综合征。小脑前下动脉（AICA）起源于BA下1/3，少数起于中1/3.供应桥脑、小脑中脚以及下蚓等部位。小脑上动脉（SCA）BA最后一对幕下分支。行程（围绕脑干）：桥段环池段四叠体段SCA有时可以双干或三干供血：向小脑上部的外侧面、小脑上脚、齿状核、小脑中脑及上蚓。大脑后动脉(PCA)是基底动脉发出的最后痊地幕上分支,一般在鞍背或稍上一点。起始段在环池内绕中脑走行，分为大脑脚段、环池段和四叠体段。PCA主要分支：丘脑后穿支、脉络膜后内侧动脉、脉络膜后外侧动脉，后胼周动脉及皮层支大脑后动脉(PCA)供血：主要供应大脑半球包括枕叶距状裂视觉中枢、颞叶底部。深支分布于脑干。深支分布于脑干椎-基底动脉系统主要分支（前后位）小脑的解剖和定位诊断小脑外形分部功能绒球小结叶原小脑按外形按发生维持平衡旧小脑新小脑小脑半球外侧部半球内侧部+其余小脑蚓调节肌张力运动协调按纤维连系前庭小脑脊髓小脑大脑小脑小脑内部结构皮质髓质（髓体）【小脑核】分为三层。分子层梨状细胞层颗粒层进出小脑的纤维(上、中、下脚)在小脑中央汇聚而成。包埋在小脑髓质内的灰质核团，包括：齿状核、栓状核、球状核、顶核。脑桥核前庭(核)纤维脊髓小脑中脚苔藓纤维小脑皮质五种细胞分列三层苔藓纤维只达颗粒层，与该层内的细胞形成小脑髓质的纤维小脑小球自学内容下脚小脑纤维联系大脑皮质脑桥核古小脑旧小脑新小脑齿状核球、栓核腹前、外侧核红核脊髓前庭核顶核前庭器丘脑网状结构上脚中脚小脑中脚将大脑皮质的运动信息传入新小脑。小脑上脚由新、旧小脑的传出纤维组成。小脑下脚传入来自脊髓的感觉信息到旧小脑，及连系古小脑的往返平衡纤维。小脑外形分部功能绒球小结叶原小脑按外形按发生维持平衡旧小脑新小脑小脑半球外侧部半球内侧部+其余小脑蚓调节肌张力运动协调按纤维连系前庭小脑脊髓小脑大脑小脑小脑病损的定位诊断小脑的基本功能绒球小节叶与躯体平衡和肌张力的调节有关小脑病损的定位诊断２、旧小脑接受脊髓的非意识性本体感觉冲动调节肢体协调运动和维持肌张力３、新小脑受大脑皮层的影响协调肢体的精细运动小脑病损的定位诊断二、小脑损害的表现共济失调肢体远端精细运动障碍平衡障碍躯体平衡障碍、小脑性步态辩距不良运动不足或过度小脑病损的定位诊断协同障碍起坐试验快速轮替异常（disdiadochokinesia）意向性震颤肌回跳现象肌张力降低及钟摆样膝反射小脑病损的定位诊断小脑性语言眼球震颤书写障碍特殊征候肌阵挛：局部性、全身性病变部位：（橄榄核-齿状核-红核环路病变）小脑病损的定位诊断三、小脑综合征中线综合征平衡障碍、头晕眼球震颤、小脑性语言半球综合征同侧肢体共济失调小脑病损的定位诊断遗传性共济失调慢性进行性小脑性损害肌张力异常后期出现腱反射异常和智能障碍Charcot综合征小脑病损的定位诊断四、常见的小脑综合征急性全小脑损害小脑炎、中毒性、脱髓鞘、血管性亚急性小脑损害副肿瘤综合征小脑病损的定位诊断慢性进行性全小脑损害遗传性、酒精性、慢性药物中毒局部性损害肿瘤（儿童）、脓肿SubcorticalMotorSystem:CerebellumDamagecauses:Threemainsystems1.2.3.Impairsabilitytousevestibularinformationtocontroleyemovementsduringhead