脑损伤的分级

脑损伤的分级损伤的后期并发症颅内损伤风险的临床评价脑损伤的分级脑损伤的分级便于评价疗效和预后，有利于对伤情进行鉴定。Glasgow昏迷评分法伤情轻重分级1974年英国Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷记分法。按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分为15分，最低分为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。Glasgow（GCS）昏迷评分法，适用于对伤情的临床评定GCS昏迷评分法运动反应能按吩咐完成动作6刺痛时能定位5刺痛逃避4刺痛时双上肢呈过度屈曲3刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1睁眼反应能自行睁眼4呼之能睁眼3刺激能睁眼2不能睁眼1语言反应能对答，定向正确5能对答，定向错误4胡言乱语，不能对答3仅能发音，无语言2不能发音1按GCS记分多少和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损伤病人的伤情分为轻、中、重三型轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：9~12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：3~8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中3~5分为特重型）伤情轻重分级轻型(Ⅰ级)单纯脑震荡，没有颅骨骨折和意识丧失不超过30分钟者，有轻度头痛,头晕等自觉症状，神经系统.神经影像和脑脊液检查无明显改变，GCS为13-15分者为轻型。中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变,GCS8-12分者为中型。重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上,意识逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征和(或)生命体征改变，GCS在3-7分者为重型。，我国急性闭合性颅脑损伤的临床分型，按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重三型。其中，从重型中又分出了特重型。轻型（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）：昏迷0~30分钟。仅有轻度头昏、头痛等症状。神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型（指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）：昏迷2小时之内。有轻度神经系统阳性体征。体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型（指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）：深昏迷，昏迷在2小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。有明显神经系统阳性体征。体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型（指重型中更急更重者）：脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其它部位的脏器伤、休克等。已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。意识障碍是怎样进行临床分级的？通常临床意识障碍分为五级：（1）嗜睡。是意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。（2）昏睡。意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单含混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进入熟睡。（3）浅昏迷。一旦进入昏迷状态，患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，可有较少的无意识自发活动。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽放射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。（4）中昏迷。对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。（5）深昏迷。患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病例反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。颅脑损伤的预后格拉斯哥预后分级（GOS）1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情况的分级格拉斯哥预后分级（GOS）Ⅰ级死亡Ⅱ级植物生存，长期昏迷，呈去皮质和去脑强直状态Ⅲ级重残，需他人照顾Ⅳ级中残，生活能自理Ⅴ级良好，成人能工作、学习1985年Born又在GCS的基础上，增加了脑干反射记分法，称为格拉斯哥——莱吉昏迷记分法（CLGS），含五种脑干反射，，共六级记分，，即0~5分。根据脑干反射检查结果，可以反映脑干损伤的平面，按受损平面记分，分数越小伤情越重。1。额眼轮匝肌反射，若引起该侧闭目反射时评为5分，属脑干上份损伤。2。垂直性眼前庭反射，代表间脑交接处功能，若出现双眼球上下垂直运动者评为4分。3。瞳孔对光反射，代表中脑功能，若引起缩瞳反射时评为3分。4。水平性眼前庭反射，代表桥脑功能。若病人出现眼球震颤或偏侧凝视时评为2分。5。迷走反射，即压迫病人眼球可引起心率减慢者评为1分。6。无反射，表明病人脑干功能已丧失，评为0分。损伤的后期并发症1外伤性癫痫。2外伤性积水。3外伤性综合征(或“脑震荡后综合征”)。4促性腺激素减低，性腺功能低下。5慢性创伤性脑病6Alzheimer病(AD)颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤，促进淀粉样蛋白的沉积。颅内损伤风险的临床评价一、低度颅内损伤风险一)临床表现1.无症状。2.头痛。3.头昏头晕。4.头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤。5.未出现中度和高度颅脑损伤的表现标准(无意识丧失等)。(二)处置意见1.可以回家观察。2.出现以下症状立即随诊:(1)意识水平改变(包括不易唤醒)。(2)行为异常。(3)头痛加重。(4)言语含糊。(5)一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失。(6)持续呕吐。(7)一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小。(8)癫痫(痉挛或抽播发作)。(9)受伤部位肿胀明显加重。3.24小时以内不要应用作用强于扑热息痛的镇静安眠药。不要应用阿斯匹林或其他抗炎症药物。4.一般不需要行CT检查(实际上通常行头颅CT)。5.非移位的线形骨折无须治疗。一、低度颅内损伤风险(一)临床表现1.受伤当时或伤后有意识改变或丧失。2.头痛进行性加重。3.伤后癫痫4.年龄小于2岁(除非外伤轻微)5.呕吐6.伤后遗忘7.颅底骨折的征象二中度颅内损伤风险8.多发损伤9.严重的面部损伤10.可能存在颅骨穿通或凹陷骨折11.儿童虐待12.明显的帽状腱膜下肿胀二中度颅内损伤风险(二)院外观察指标1头颅CT正常。2初次检查GCS≥14。3未满足高度风险的标准。4未满足中度风险的标准。5病人当时神经系统功能正常(对受伤事件的遗忘是可以接受的)。6有清醒可负责的成年人监护病人。7病人在必要时能够方便地回到医院急诊室。8没有伴随的复杂情况(如没有可疑家庭暴力，包括儿童虐待)。二中度颅内损伤风险（三）处置意见1平扫头颅CT检查：本组临床表现本身易于遗漏严重的颅内损伤，最常见的是出血性脑挫裂伤。２头颅X线平片：首选CT检查，只有在明确有凹陷骨折时此项检查才有重要意义。３观察１）院外观察：向家属(病人)交代院外观察事项。２）住院观察：如果病人的条件不符合院外观察的指标（包括无条件做CT），需要住院观察除外神经系统功能的恶化。二中度颅内损伤风险（一）临床表现1意识障碍：没有明确的药物、代谢疾病、癫痫发作等原因。2局灶神经系统体征。3意识水平进行性下降。4.颅骨穿通损伤和凹陷骨折三、高度颅内损伤风险（二）处置意见1做CT检查，住院。2如果出现局灶体征，通知手术室做好准备。3病情迅速恶化者，应考虑急诊手术。三、高度颅内损伤风险急性硬膜外血肿手术适应证不管患者的GCS评分如何,只要急性硬膜外血肿量超过30cm3,就应手术清除血肿。血肿量少于30cm3、血肿厚度薄于15mm且中线移位小于5mm的患者,若GCS评分高于8分,没有局灶性功能缺失,则可在动态新像学观察和神经外科中心严密观察下,予非手术治疗。手术时机强力建议出现昏迷(GCS评分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血肿患者尽早行血肿清除术。术式尚无充分证据支持哪一种术式效果更好。然而,开颅手术能更彻底地清除血肿。急性硬膜下血肿手术适应证不管急性硬膜下血肿患者的GCS评分如何,只要CT扫描显示血肿厚度超过10mm或中线移位超过5mm,就应手术清除血肿。所有处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬膜下血肿患者,均应监测颅内压。血肿厚度薄于10mm、中线移位小于5mm且处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬膜下血肿患者,若出现入院时的GCS评分比受伤时下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)颅内压超过20mmHg,则应手术清除血肿。手术时机有手术适应证的急性硬膜下血肿患者,应尽早行外科血肿清除术。术式具有手术指征的急性硬膜下血肿的昏迷患者(GCS评分9分),应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。外伤性脑内血肿手术适应证脑实质内血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内高压以及CT显示占位效应的患者应接受手术治疗。GCS评分为6~8分且CT扫描显示其额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20cm3、中线移位≥5mm和(或)脑池受压的患者,以及任一部位的血肿量超过50cm3者,都应接受手术治疗。脑实质内血肿患者若没有神经损害征象,且控制了颅内压,CT扫描也未显示明显占位效应,则可在密切监护以及动态影像学观察下给予非手术治疗。手术时机和术式局限性血肿患者和符合上述手术适应证的患者,推荐行开颅血肿清除术。伤后48h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水肿及其导致的颅内高压患者的一种治疗选择。对于难治性颅内高压和弥漫性脑实质损伤且有即将形成小脑幕切迹疝的临床和放射学证据的患者,减压手术(包括颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压)是其治疗选择。后颅窝血肿CT扫描显示占位效应,或出现神经功能障碍或减退的患者,应接受手术治疗。CT扫描所示占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失,基底池受压或消失,或出现梗阻性脑积水。CT扫描未示占位效应且未出现神经功能障碍的患者,可以在严密观察下和动态影像学观察下给予非手术治疗。手术时机对于有手术指征的患者,应尽早行血肿清除术,原因在于这些患者的病情可迅速恶化,并最终导致预后不良。术式枕下开颅术是清除后颅窝血肿的主要方法。凹陷性颅骨骨折手术适应证开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者,若凹陷程度大于颅骨厚度,则应接受手术治疗,以免感染。开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者,若没有硬脑膜破裂、明显颅内血肿、凹陷程度1cm、额窦破裂、严重的容貌毁损、伤口感染、气颅或严重伤口污染的临床或影像学证据,则可予非手术治疗。闭合性(单纯性)凹陷性颅骨骨折患者可接受非手术治疗。手术时机：提倡早期手术,以减少感染危险。手术方法：推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。若不存在伤口感染,则原骨折片的复原是一种外科治疗选择。开放性(复合性)颅骨凹陷性骨折患者,应给予抗生素治疗。谢谢思考题1-简述GCS评分及临床意义？2-急性硬膜外血肿的手术指征？