气管插管

气道管理以及气管插管术光明中心医院急诊科陈勇气道管理一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉罩一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管经鼻纤维支气管镜气管插管物品二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉罩可插管型喉罩二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉罩喉罩气管插管术一、气管插管的适应症二、相对禁忌症三、气管插管的优缺点四、气管插管方法学分类五、有关的解剖学知识六、气管插管的必备器械七、经口明视下的插管方法与步骤八、拔管指征及注意事项一、气管插管的适应症1、各种全麻手术2、需要气道管理的病人，如多系统疾病或损害的危重患者的监护3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机4、防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞5、心跳呼吸停止，需高级生命支持二、相对禁忌症1、喉头水肿2、急性喉炎3、升主动脉瘤4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症三、气管插管的优缺点优点1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。三、气管插管的优缺点缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等；四、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：⎧弯型喉镜⎧导管盲探1.明视⎨直型喉镜2.盲探⎨手指探触⎩纤支镜引导⎩逆行引导五、有关的解剖学知识五、有关的解剖学知识咽喉切面图五、有关的解剖学知识喉头的解剖五、有关的解剖学知识1、喉头喉头位于颈4~5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成喉头的重要结构包括：会厌、声门裂和环甲膜三部分。五、有关的解剖学知识会厌位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。五、有关的解剖学知识声门裂左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软状软骨声带突构成。五、有关的解剖学知识环甲膜甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马缓解呼吸困难，为下一步抢救争取宝贵时间。五、有关的解剖学知识2、气管相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配。气管遇刺激后易发生剧烈呛咳（尤其隆突受到刺激），支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。五、有关的解剖学知识3、左右支气管右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入。左支气管总长5cm，与气管构成40～50°角，异物相对不易进入。五、有关的解剖学知识4、上呼吸道三轴线①口轴线⎫——去枕平卧，头低位⎬（直角）②咽轴线⎭⎫——头部抬高（抵消）⎬（锐角）③喉轴线⎭——头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利五、有关的解剖学知识图如：五、有关的解剖学知识5、气管插管的解剖标志门齿→舌→悬雍垂→会厌→声门裂（第一标志）（第二标志）六、气管插管的必备器械六、气管插管的必备器械喉镜1、弯型喉镜：放在会厌谷，即舌根与会厌之间，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的后方挑会厌，暴露声门裂时易损伤到会厌，因此现已基本淘汰。六、气管插管的必备器械气管导管①Portey导管聚氯乙烯制成、特殊无毒固化套囊、不透X光②Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成③Murphy导管有侧孔④Tovell导管内含螺旋金属丝⑤支气管导管仅用于肺手术时单肺通气⑥气管切开导管银制（无套囊）聚氯乙烯（带有套囊）六、气管插管的必备器械表2.成人气管插管的实用数据(mm)管径与深度男女平均导管管径（内径）导管管号（英制）插管深度(距门齿)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±20七、经口明视下的插管方法与步骤（一）插管前物品准备1、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）2、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）3、气管导管（检查套囊是否完好）4、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）5、5ml注射器（用于套囊充气）6、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）或生理盐水（导置于盐水瓶内）（一）插管前物品准备7、牙垫与胶布（用于外固定导管）8、吸引装置及吸痰管（随时可启动）9、带活瓣的呼吸球囊(须连接好氧气)10、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）11、插管钳和喷雾器（必要时）12、纤支镜（必要时）（二）摆放体位病人仅需取“去枕平卧位”,简单方便,不用采不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部,(两脚一前一后蹲弓步，)身体尽量往下沉,视线与喉轴线平行。（三）开放气道术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。（四）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂1、喉镜置入口腔术者左手持弯型喉镜（握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，然后将右手下推病人前额，保持头部后仰。（四）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂2、以解剖标志为引导深入喉喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。（四）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂3、上提喉镜暴露声门裂待喉镜尖端抵达会厌根部后,即须向前上提喉镜(沿45°角的合力）,此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门,即可见到左右声带及其之间的裂隙。（四）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂上提喉镜的三个前提条件只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——（1）喉镜必须居中（2）喉镜必须在会厌的上方（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部（五）直视下插管并调整深度1、直视下插入气管导管右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。（五）直视下插管并调整深度2、拨出管芯后再前进到位待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经胸片证实）。3、调整并确认插管深度后，往套囊内充气3-5ml左右，具体充气量需视小气囊的张力。（六）确定导管是否在气管内?!尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法——按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊（而上腹部无气过水声）双肺呼吸音均匀一致。先放入牙垫再退出喉镜。（七）确定后妥善固定导管确定导管在气管内以后再进行固定，牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与在一起。要求牢固美观。（八）保持呼吸道畅通1、气管插管成功后，（应随时吸痰、湿化和护理，)要保持良好的气体交换。吸痰(注意吸痰时间）和湿化的方法要正确，注意无菌操作。2、最后连接呼吸机进行机械通气。具体通气模应视病人的病情而定。（九）特别提示参加操作考核，需要采用秒表计时，在20秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值加分或减分（如0.5分/秒钟）,但必须设定计时加减分的上限与下限，其目的在于防止操作考核时过分追求完成插管时间，或者插管不顺利时无谓地浪费时间。上限设为10秒，即使插管时间再提前也不继续加分（即最多加到5分封顶）。（九）特别提示1、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，缺氧引起病人心跳骤停，或者喉头水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。（九）特别提示2、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试的话，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发现导管已误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会。（九）特别提示3、插管成功以后，尽管当时已经确认并固定了导管，但为了减少难以察觉的移位，在救护车上和患者移动过程中，仍应随时确定气管导管的正确位置（成人一般为20-24cm）。新指南推荐，急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置，简单实用的方法为记住导管管身上的刻度、随时观察是否有移位。（十）操作规程图八、拔管指征及注意事项八、拔管指征及注意事项1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射恢复；双肺呼吸音正常，自主呼吸气体交换量恢复正常。2、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。3、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；八、拔管指征及注意事项4、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；5、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。