气管插管技术

气管插管技术气管插管的目的和意义•建立通畅稳定的气道以便通气。而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。•气管插管技术被广泛的应用在急诊科、各种ICU、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。•因此每位住院医师都应当掌握这项技术。适应证、禁忌证和优缺点•（一）适应证•1.绝对适应证：指病人的生命安危取决于是否采用气管内插管，否则禁忌在全麻下手术。计有：①全麻颅内手术；②胸腔和心血管手术；③俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术；④湿肺全麻手术；⑤呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管病人，极度肥胖病人等）；⑥腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃病人；⑦某些特殊麻醉，如并用降温术、降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等；⑧需并用肌松药的全麻手术。`•（二）禁忌证•1.绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。•2.相对禁忌证：呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，，插管可能导致动脉瘤破裂，均宜列为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。气管插管需要的条件1.给氧和通气的设备或装置2.简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩3.完备的，固定的呼吸机（或麻醉机）和高压氧源4.监测通气和氧合的设备和方法5.气管插管的设备和方法食道－气管联合导管气管导管喉罩•呼吸：频率、幅度、方式•口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽•血压、脉搏•氧饱和度：SaPO2•呼末二氧化碳：ETCO2气管内插管辅助器械气管内插管的完成需要一定的辅助器械用具配合，包括：喉镜、衔接管、导管芯、牙垫、润滑剂、插管钳、咽喉气管内局麻药喷雾器等常用用具复习:识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。•上呼吸道三轴线•1.自口腔或鼻腔至气管之间存在三条解剖轴线，彼此相交成角（图35-3）。（1）口轴线(OA)：自口腔(或鼻腔)至咽后壁的连线。（2）咽轴线(PA)：从咽后壁至喉头的连线。（3）喉轴线(LA)：从喉头至气管上段的连线。•2.正常情况下，OA与LA互成直角，PA与LA呈锐角。为气管内插管达到显露声门的目的，必须先使这三条轴线重叠成一条线，一般在采取头后仰位，并借助喉镜的力量可做到三条轴线重叠的要求。头后仰位时，可使经咽、经喉二轴线重叠，有利于经鼻腔插管；如果将病人的头部尽量后仰，可使三轴线完全重叠，便于经口腔插管。正确的插管体位•在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。气管导管口径的选择（1）成人：①导管内径（ID）的选择：经口腔气管导管在男性成人一般需用内径8.0~9.0mm的导管；女性成人需用内径7.0~8.0mm的导管。；②导管插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为20~22cm；在男性导管插入长度为22~24cm。（2）儿童：气管导管内径需根据年龄和发育大小来选择，尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根，在喉镜下直视声门大小，再最后选定内径最适合的导管用于插管。气管导管的深度•导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。•男性：门齿不超过22cm；•女性：21cm。•儿童：双唇12cm+(年龄/2)。建立气道的方法：•稳定性气道:1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管；3、气管切开。•过度性气道:托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、环甲膜穿刺等。术前估计•所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。•临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动－寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：改良的Mallampati分级甲颏距离(Thyromentaldistance)•头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。•该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。•正常值在6.5cm以上。下颚前伸的能力•下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。•如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。•如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。寰椎关节的伸展•让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；•然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。•寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。Cormack&Lehane的喉镜分级紧急气道设备的准备•喉镜和多种镜片•各种气管内导管•气管内导管的引导器（管芯或弹性探针）•口咽或鼻咽通气道•环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置）•可靠的吸引装置•训练有素的助手•喉罩病人的准备－预充氧•在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。•麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。通气和氧合•通气和氧合是目的•气管插管是达到目的的手段•通气比插管更重要麻醉诱导与气管插管•咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经•易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。•病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。•强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。•麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导的方法•表面麻醉及清醒插管：–充分的解释、得到病人的合作。–适度地镇静、镇痛。–口、咽、喉、气管的表面麻醉。•全麻诱导：（在术前用药的基础上）–快速诱导：全麻药、肌松药。–慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。三种诱导方法的特点•表面麻醉•神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。•安全，有回旋余地。•病人痛苦，不易合作，插管较困难。•快速诱导•神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。•有发生误吸的可能。•病人无痛苦，插管较容易。•慢速诱导介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择•正常的气道全麻诱导•有误吸可能的病人快速诱导和清醒插管，选择短效的全麻药和肌松药•困难气管插管表面麻醉和清醒插管注意事项•1.显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅。•2.显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。如果麻醉已经转浅，必须重新加深麻醉或追喷表麻药，不应勉强插管，否则易造成插管损伤。•3.应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“翘”的手法，否则极易碰落门齿。•4.导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管。•5.体肥、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管变成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。•6.插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性。导管外端有温热气流呼出，能听到呼吸气流声，两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，挤压贮气囊两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆，提示导管位置合适，否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。气管内插管并发症•即刻反应误插食管或一侧主支气管；导管折屈阻塞；气管插管心血管系应激反应•组织损伤•置入期：角膜创伤；鼻息肉脱落；唇舌挤伤；牙齿碰落；后咽壁穿孔，声带撕裂，颈椎半脱臼或骨折；鼻出血；鼻甲骨撕脱•置管后：喉、气管、支气管擦伤；声带麻痹；纵隔气肿•拔管期：声带损伤（多因拔管前套囊未放气造成）；误吸胃内容物；喉息肉形成；喉头水肿；急性气管炎；呼吸道并发症•机械损伤•置入期：气管导管误插食管继发缺氧性心跳骤停；支气管内插管致缺氧•置管后：气道阻塞；导管移位；激光手术期气管导管燃烧；导管插入右主支气管；导管斜口贴向气管壁；导管折屈；松弛套囊充气后部分覆盖导管斜口；充气套囊部分阻塞左总支气管口•拔管期：拔管困难；异物误吸、气道阻塞（如血块、牙齿或喉部垫塞物）•其它•置入期：心律失常、血压升高；肺误吸；血压降低•置管期：细菌污染下呼吸道；肺误吸；副鼻窦炎；机械性肺损伤（如肺气压伤）；右肺上叶支气管开口堵塞；分泌物增多喉痉挛；氧合减退；胃膨胀；•拔管期：肺误吸；喉头水肿；喉痉挛；气管萎陷•（一）喉水肿、声门下水肿•（二）声带麻痹•（三）感染、气管炎•（四）咽喉痛困难气道的定义•困难气道：经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。•困难气管内插管：经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。•面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。困难气道的分类通气困难插管困难急症气道非急症气道确定的或预料的困难气道未能预料的困难气道处理困难气道的方法ASA推荐：•树胶弹性导管探针（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法•喉罩的应用•纤维光镜引导插管•逆行插管•食道－气管联合导管•环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）正常前位喉GEB或管芯•树胶弹性导管探针（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法McCoy喉镜•McCoy喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。喉罩的应用纤维光镜引导插管•对张口度、颈部活动度要求甚低。•损伤小、并发症少。•需要病人的合作－清醒插管。•用于非急症气道。逆行插管食道－气管联合导管（Esophageal-TrachealCombitubeETC）插入食道插入气道环甲膜穿刺＋经气管喷射通气ASA困难气道处理规则•ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图1、估计基本气道问题的可能性和临床影响：A.困难插管B.困难通气C.病人不接受插管或不合作2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：A.首先采用非手术技术插管或首先采用手术技术插管B.清醒插管或全麻诱导后试插管C.保护自主呼吸或取消自主呼吸3、制定出首选的和替代的策略：A．清醒插管非手术方法插管手术介入确保气道成功*失败取消考虑其他选择手术切开气道的可行性（a）B．全麻诱导后试插管首次试插成功首次试插未能成功在此条件下重复考虑以下可采取的措施:1、恢复到自主通气2、唤醒病人3、喊人来帮助非急症途径急症途径病人已麻醉、插管不成功病人已麻醉、插管不成功面罩通气正常面罩通气不正常选择其他插管方法（b）喊人来帮助面罩通气失灵成功*多次尝试后失败再试插管一次急诊非手术气道通气（d）手术建立气道*唤醒病人（c）成功*失败失败成功在面罩麻醉下手术最后确定的急诊手术建立气道*气道（e）*通过监测ETCO2确定插管是否成功。（a）在面罩麻醉下手术；在局部浸润麻醉或区域神经阻滞下手术；或全麻诱导后试插管。（b）使用不同的喉镜片；清醒插管；经口或经鼻盲探插管；纤维光学插管；管芯插管；光棒导引；逆行插管以及手术建立气道。（c）详见清醒插管。（d）经气管喷射通气；喉罩通气；或食道－气管联合导管通气。（e）恢复至清醒状态下的自主通气；气管切开；或气管内插管。气管插管的方法小结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。小结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。小结5、麻醉医师的三项主要职责：（1）认识可能发生的气道问题；（2）计划预防措施；（3）气管插管失败后确保病人安全的方法。•谢谢谢谢！