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主要内容一．呼吸生理二．呼吸系统的监护三．呼吸机的应用四．应用呼吸机的观察与处理五．呼吸机的撤离六．拔管后的呼吸处理与护理一．呼吸生理1.概述2.肺通气3.气体交换1.概述呼吸是机体与外界环境之间进行气体交换的过程；即不断地从外界吸入氧气和呼出二氧化碳以维持正常的生命活动，包括三个相互联系的环节；①外呼吸：指外界空气与血液之间在肺部实现的气体交换过程。包括肺通气（肺泡与外界的气体交换）和肺换气（肺泡与血液之间的气体交换）两个过程。②气体在血液中运输。③内呼吸，又称组织呼吸，指血液通过组织液与组织细胞之间的气体交换过程。2.肺通气①肺通气的阻力②肺容积③肺通气量①肺通气的阻力a)肺通气的阻力：包括弹性阻力（来自于胸壁和肺）和非弹性阻力（主要是气道阻力惯性阻力和组织的粘滞性阻力）；b)机体在平静呼吸时弹性阻力是主要因素，胸壁和肺的弹性阻力可用其倒数即顺应性来表示，顺应性（C）与弹性阻力（R）成反比关系即C=1/Rc)肺的弹性阻力减退如肺气肿时肺易被扩张，但不易回缩，非得顺应性增加结果导致呼吸困难；肺不张时肺的顺应性减小，肺的弹性阻力增加，病人也会出现呼吸困难。因此肺的顺应性过分增加或过分减小都对呼吸不利。①肺通气的阻力d)气道阻力是指气体流经呼吸道时，气体分子之间和气体分子与呼吸道之间的摩擦所产生的阻力；e)在呼吸过程中肺的容积和肺通气量发生规律性的周期变化，这种变化随机体运动量的增加而增加。②肺容积a)潮气量（VT）：指机体平静时，每一呼吸周期中吸进或呼出气体的量。成人400~600ml,平均500ml。b)补吸气量（IRT）:又称吸气储备量，指平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量，正常人为1500~2000ml。c)补呼气量（EVV）:又称呼气储备量，指平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量，正常成人为900~1200ml.d)残气量（RV）：又称余气量，指最大呼气末，上残留在肺内不能呼出的气体量，正常为1000~1500ml。②肺容积e.深吸气量（IC）：指机体平静吸气末，做最大吸气时所能吸入的气体量，即潮气量与补吸气量之和，是衡量最大通气量潜力的一个重要指标。f.功能残气量（FRC）：指机体平静呼气末所存留在肺内的气体量。g.肺活量（VC）:最大吸气后在用力呼气，所能呼出的最大气体量，即潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常成年男性平均为3500ml,女性平均为2500ml.h.肺总量（TLC）:指肺所能容纳的最大气体量即肺活量和残气量之和，正常成年男性平均为5000ml，女性平均为3500ml.③肺通气量a)每分通气量：指每分钟进出肺的气体总量等于潮气量乘以呼吸频率。成年男性4127ml/min.成年女性3650ml/min。b)最大通气量:单位时间内尽量用力快速呼吸时，所能吸入或呼出的气体量，是衡量一个人能进行多大运动量的一个重要指标。健康年轻人最大通气量达70~120L/min.c)无效腔：分解剖无效腔和生理无效腔，前者指上呼吸道至细支气管之间因存留的气体不能参与肺泡与血液之间的气体交换，故称此段为解剖无效腔；后者因机体直立时肺叶顶部有一些肺泡尝尝得不到血液供应，以至于肺泡内有气体存在，但却不能进行有效的气体交换，故称该处为肺泡无效腔。两者合称为生理无效腔。d)肺泡通气量=（潮气量—解剖无效腔气量)*呼吸频率3.气体交换①气体交换原理；②气体在肺内的交换；③气体在组织内的交换；④肺的气体交换效率。①气体交换原理a)气体在肺部或组织中的交换，都是通过气体交换的扩散进行的。b)气体扩散是指气体分子在不停的进行着不定向的运动，结果使气体分子从分压高处向分压低处流动；c)气体扩散速率是指单位时间内气体扩散的容积；②气体在肺内的交换a)气体在肺内的交换顺利与否，通常用肺的扩散容量的大小来表示；b)肺的扩散容量（DL）:c)肺的弥散容量是反映呼吸气通过呼吸膜的能力大小的一种指标。21133.0PPVDL21133.0PPVDL21133.0PPVDL③气体在组织内的交换a)气体在组织内的交换是指体循环的毛细血管与组织细胞之间的交换。b)交换机制与气体在肺泡内的交换原理相似，所不同的是该交换必须通过组织间液为中间媒介来进行。④肺的气体交换效率a)不仅取决于呼吸膜的通透面积，还取决于肺泡的通气量与肺血流之间的比值大小。b)足够的气体，正常的弥散面积及适当的通气/血流比值，是实现正常气体交换的重要条件。二．呼吸系统的监护1.观察项目2.常见并发症1.观察项目①症状②体征③胸片④血气分析及末梢血氧饱和度①症状a)安静时，呼吸平稳无困难，体位自由为正常。b)烦躁不安，精神萎靡，呼吸困难，呼吸频率快，口唇甲床发绀或苍白等为异常。②体征a)视诊：术后患者呼吸运动匀称、平稳为正常；b)触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中者为正常；c)叩诊：清音为正常，两侧对称；d)听诊：双侧呼吸音清，对称，无干、湿性啰音为正常；③胸片a)正常情况下，胸片基本上与术前相同，心影同术前或较术前略缩小或略扩大，气管插管头端在胸2~4椎体之间；b)若胸片一侧的外围为无肺纹理的透明带，肺被压缩移向肺门者，是气胸的征象；c)胸片上有液平面时，一般为液气胸或血气胸的表现；d)平卧位胸片上一侧的密度呈均匀一致的增高，一般为胸腔积液或积血的表现。④血气分析及末梢血氧饱和度a)当PaO260mmHg,PaCO250mmHg时应给予足够的重视，查明原因及时处理；b)末梢血氧饱和度一般应维持在95%以上，若低于此值时应予以注意。2.常见并发症①气胸②胸腔积液或积血③呼吸道感染①气胸a)病因：肺大疱破裂、胸管破损、用呼吸机时肺损伤等；b)诊断：听诊患侧呼吸音消失或明显减弱；c)处理：于患侧锁骨中线第2肋间穿刺抽出气体证实为气胸，可在该部位于局麻下行胸腔闭式引流术。②胸腔积液或积血a)病因：术中胸膜破损但未放置胸管使渗出液进入胸腔，原胸管不通畅或拔出过早；胸膜炎等；b)诊断：呼吸费力、胸痛、咳嗽，有时体温增高，血气分析结果正常或PaO2偏低；c)处理：一般需行胸腔闭式引流术，胸管放置在腋中线第7肋间。③呼吸道感染a)病因：术前呼吸道感染未治愈、术前有肺动脉高压，自身抵抗力差，术后室间隔残余漏、术后痰液未及时排除等；b)诊断：咳嗽、咳脓性痰液，胸痛，体温增高，肺部听诊可闻及干、湿性啰音；c)处理：选择合适的抗生素，加大剂量分次静脉注射；从多方面考虑增加病人营养，增强抵抗力，及时排除痰液，痰液稠厚时可注入蒸馏水稀释。三．呼吸机的应用1.呼吸机的分类2.心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义3.呼吸机的调节使用4.各种通气方式的意义和选择1.呼吸机的分类①定容型呼吸机：呼吸机将预定的潮气量压入患者气道产生吸气，肺泡扩张；②定压型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，使肺泡扩张产生吸气，当气道内压力达到预定的压力时停止送气。③定时型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，当达到预定的吸气时间时停止送气。2.心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义①维持呼吸功能；②偿还氧债；③支持肺功能；④支持心功能；⑤保护脑及肾脏功能。3.呼吸机的调节使用①呼吸频率；②通气量（VE）；③吸/呼比率（I/E）；④气道压力（PaW）；⑤吸入氧浓度（FIO2）；⑥湿化。①呼吸频率a)一般按新生儿30~40次/min，1岁25~30次/min，1~3岁20~25次/min，7~12岁16~18次/min，成人10~15次/min设置；b)若出现呼吸性酸中毒PaCO245mmHg，可适当调快f，加快二氧化碳的排出；c)若出现呼吸性碱中毒PaCO235mmHg，则应减慢f，减少二氧化碳的排出。②通气量a)正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件；b)每分通气量VE=潮气量(VT)*呼吸频率(f)；c)VT成人按10~15ml/kg，小儿按10~12ml/kg计算；d)肺气肿和肺顺应性差的病人以及灌注肺气道压力较高者，潮气量不宜过大；e)PaCO2维持在35~35mmHg，病人安静，自主呼吸消失或与呼吸机同步，两肺呼吸音清晰、对称，表明通气效果良好。③吸/呼比率（I/E）a)一般调节在1:（1.5~2.0）；b)正常吸气时间为1.0~1.5秒，I/E1，则使呼气气流加速，静脉回流减少，对病人不利；c)呼吸性酸中毒时，呼气时间宜长，用1.0:2.0~1.0:2.5，以利于二氧化碳排出；d)呼吸性碱中毒时，吸气时间宜长，用1.0:1.0~1.0:1.5，以减少二氧化碳排出。④气道压力（PaW）a)成人一般预定在15~20cmH2O；b)影响气道压力高低的因素：胸、肺顺应性，气道通畅情况及潮气量大小3个方面；c)力求以最低的气道压力获得足够的潮气量，同时不影响循环功能为原则。⑤吸入氧浓度（FIO2）a)麻醉手术过程中，FIO2以80%~100%为妥；b)长期机械通气的病人，FIO2以45%~50%为宜；c)当病人出现缺氧表现时，应提高氧浓度，但FIO270%；并超过24h者，易导致氧中毒，应给予注意。⑥湿化a)生理状态下，吸入空气经过呼吸道时，空气得到呼吸道的加温、滤过和湿化，有利于保护肺组织及气体交换；b)气管插管和气管切开的病人，失去了这种生理保护条件；c)应用呼吸机必须装有湿化器，湿化必须用蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。d)吸入温度控制在28~32℃，相对湿度70%.4.各种通气方式的意义和选择①控制呼吸（CMV）②辅助呼吸（AMV）③间歇指令通气（IMV）④同步间歇指令通气(SIMV)⑤呼气末正压通气（PEEP）⑥持续气道正压通气（CPAP）⑦间歇正压通气（IPPV）⑧压力控制通气(PCV)⑨压力支持通气（PSV）①控制呼吸（CMV）a)呼吸机提供给病人预先计算好的潮气量和频率；b)选用较慢的呼吸频率，较大的潮气量，以较低的通气压力为度。②辅助呼吸（AMV）a)呼吸机具有触发装置（即灵敏度）；b)优点：病人吸气与呼气机工作同步，有利于撤离呼吸机；c)缺点：当病人吸气强弱不等时，传感的灵敏度调节困难易发生过度通气或通气不足。③间歇指令通气（IMV）a)在每分单位时间内，既有指令性机械通气，又有发生于其间的自主呼吸，两种呼吸方式共同构成每分通气量；b)优点：自主呼吸弱者，采用相对较快的机械通气频率，随着病情好转，自主呼吸不断增强，机械通气频率可逐渐减少，以至完全脱离呼吸机；c)缺点：容易与自主呼吸不同步，掌握不好还会出现过度通气。④同步间歇指令通气(SIMV)a)其特点和用法同间歇指令通气（IMV）；b)区别（SIMV）的指令机械通气由患者的自主吸气来触发，达到同步的目的。⑤呼气末正压通气（PEEP）a)作用：增加残气量，预防肺泡萎缩，改善通气和血流灌注比率及提高氧分压；b)适应症：适用于吸入氧浓度为50%~60%时，PaO290mmHg的低氧血症、肺水肿、灌注肺及胸腔渗血。c)常用压力为5~15cmH2O。d)PEEP的撤离指标：病情缓解，FIO245%,PaO290mmHg,血气在正常范围内。⑥持续气道正压通气（CPAP）PEEPCPAP机械通气时用PEEP自主呼吸时用CPAP呼气末正压吸气和呼气时持续正压静态正压动态正压功能残气量增加较少功能残气量增加较多对血流动力学影响较大对血流动力学影响较小⑦间歇正压通气（IPPV）a)IPPV在吸气时由呼吸机产生正压，将气流送入肺内，呼吸道内压升高；b)呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性回缩排出体外，气道压降至零；c)IPPV可改善病人的通气和氧合，促使CO2排出，提高PaO2,以维持正常的呼吸功能。⑧压力控制通气(PCV)a)PCV时，压力是控制的参数，预先设置时间作为吸气末的信号，流速按实际情况而定，流速先快后慢，压力很快达到预置的水平；b)用PCV时，V/Q比值适当和PaO2升高，适用于治疗灌注肺引起的呼吸衰竭；c)用PCV时，先预置压力，使VT到CMV时水平相同，并需监测VT，以免发生通气不足。⑨压力支持通气（PSV）a)应用PSV时，患者感觉良好，易被接收；b)合理应用PSV可使呼吸频率减慢，呼吸功能及