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气管内插管术Endotrachealintubation平江县一人民医院麻醉科方裕兴我们要讨论的问题:1.为什么要做气管插管？----适应症2.气管插管的常用器具3.操作规范4.急诊气管插管与麻醉科气管插管的区别5.训练掌握气管插管技术的必要性气管插管与呼吸道管理•实质是呼吸道的管理（气道管理）•气管插管只是呼吸道管理的一种方法，并非全部，只是一项临床操作技术。•呼吸道管理的方法很多，有各自的适应征•如手法、喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道、气管内插管、支气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开等。介绍几种常用的方法：•手法开放气道•仰头抬颏法•托下颌法仰头抬颏法托下颌法口咽通气道、鼻咽通气道气管内插管术•临床麻醉气道管理的重要手段•麻醉医师必须熟练掌握的重要技能气管内插管的概念气管内插管是指将特制的气管导管插入气管内。气管内插管的临床应用•临床麻醉•呼吸系统疾病的治疗•心肺复苏——建立人工通气道的可靠径路。其作用有：①任何体位下均能保持呼吸道通畅②有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸③增加有效气体交换量④清除气管、支气管内分泌物或脓血⑤防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险⑥便于气管内给药。二、气管插管适应证1、保护气道2、防止误吸3、频繁进行气管内吸引的病人4、实施正压通气5、对一些不利于病人生理的手术体位6、手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅。7、使用面罩控制呼吸困难的病人。气管插管的适应证、禁忌证㈠适应证呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气管内麻醉及气管内给药提供条件㈡禁忌证没有绝对禁忌，只有相对禁忌~！喉水肿急性喉炎-----由于插管可使炎症扩散颈椎骨折严重凝血功能障碍----易并发皮下及粘膜下广泛岀血，插管可致呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤插管前准备及麻醉气管内插管术的装置㈠气管导管现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。㈡喉镜（laryngoscopes）喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle）和灯泡（bulb）构成。直型喉镜根据喉镜片的外形（straightblade）弯型喉镜（curvedblade）喉镜根据其大小可分1～4个型号。1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。一、术前检查和评估3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。一、术前检查和评估4、检查甲颏距离：（thyromentaldistance)正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。一、术前检查和评估5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指，此谓3-3-2法则。6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。一、术前检查和评估Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂Ⅱ级：仅见软腭和悬雍垂Ⅲ级：只能看到软腭Ⅳ级：只能看到硬腭一、术前检查和评估7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。一、术前检查和评估气管插管包：（面罩、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等）二、插管用具及准备1、面罩适用于现场急救和短时间人工通气管理。二、插管用具及准备2、气管导管是由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁光滑的导管。二、插管用具及准备气管导管的型号及选择：成年男性常用ID7.5~8.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.0~8.0，插入深度21cm。鼻腔插管多选用ID7.0~7.5。小儿气管导管选择公式：ID=岁/4+5，气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12。二、插管用具及准备小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐小儿年龄导管的内径（mm）小儿年龄导管的内径（mm）新生儿3.06岁5.56个月3.58岁6.018个月4.012岁6.53岁4.516岁7.05岁5.0二、插管用具及准备3、麻醉喉镜(laryngscope)是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。二、插管用具及准备4、其他辅助插管用具（1）纤维光导支气管镜(fiberopticbronchoscope)：二、插管用具及准备（2）气管导管管芯（stylet）（3）插管钳（4）牙垫（5）喷雾器（6）麻醉机和吸引器必须在备用状态二、插管用具及准备三、插管前麻醉1、预充氧2、全麻诱导3、局部麻醉气管内插管操作根据径路可以分为经口腔(oratrachealintubation)或鼻腔插管(nasotrachealintubaition)，按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。一、气管内插管方法气管内插管术（endotrachealintubation）气管内插管术分类（classification）1．根据插管途径：经口腔插管法oral经鼻腔插管法nasal经气管造口插管法tracheostomized2.根据插管前的麻醉方法：诱导插管法（induction）清醒插管法（awake）3.根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）上呼吸道三轴线正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。LOWERAIRWAY-LarynxGlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea四、经口明视插管法1、面罩通气在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。2、经口插管的头位病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffingposition)使口、咽、喉三轴重叠。四、经口明视插管法用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门3、喉镜置入操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔地从右嘴角进入口内。四、经口明视插管法四、经口明视插管法喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片(Macintosh)置入会厌谷并将喉镜向前上方提起，显露声门。左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫，拔出喉镜。4、导管插入气管显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。四、经口明视插管法判断看——导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听——听诊器听双肺呼吸音，是否对称;检测——PetCO2金标准•明视下气管导管进入声门•监测呼气末二氧化碳分压PETCO2,出现连续的波形确认导管进入气管的方法1、直视下导管进入声门2、压胸部时，导管口有气流3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音四、经口明视插管法4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）更易判断ETCO2有显示则可确认无误。四、经口明视插管法五、经鼻气管插管法1、经鼻气管插管准备对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。2、经鼻盲探插入导管六、困难气道的识别与处理1、定义：ASA建议对困难气道做如下定义：(1)经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难；(2)面罩通气困难(difficultmaskventilation,DMV)；(3)喉镜暴露困难；(4)气管插管困难(difficultintubation)2、困难气道的原因(1)气道生理解剖变异(2)局部或全身疾患(3)颌面部创伤(4)其他六、困难气道的识别与处理3、困难气道处理规则一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。ASA困难气道处理规则(TheASADifficultAirwayAlgorithm)是指导困难插管的完整的、实用的流程图。六、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管(1)气管导管法(2)管芯(stylet)(3)插管探条树胶弹性探条(4)喉罩的应用(5)纤维光镜引导插管(6)逆行插管六、困难气道的识别与处理六、困难气道的识别与处理(7)视频喉镜插管第三节支气管内插管双腔气管导管(double-lumenendotrachealtube.DLT)、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管(endobronchialtube)能将两肺分隔并能进行单肺通气。一、支气管内插管的意义二、适应证及优点适应证：1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；二、适应证及优点4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。三、双腔气管导管双腔导管种类目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens双腔管和Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。如果双腔气管导管是带隆突钩的，在导管尖端通过声带前，隆突钩的方向向后。当导管的尖端通过声带后，将导管旋转180度，使导管通过声门时隆突时的方向是向前的。四、双腔导管插管方法①给气管和支气管套囊充气，给予正压通气，如果双腔管的位置正确，则双侧呼吸音正常；夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；五、双腔导管定位方法五、双腔导管定位方法胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的顺应性正常；没有漏气。②X线定位③纤维光导支气管镜定位第四节拔管术严格掌握拔管的适应证与禁忌证，因有可能发生拔管后室息事故！1、麻醉性痛药的呼吸抑制作用已消失；2、咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常。3、意识恢复。一、适应证1、拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；2、拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物；肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转；二、注意事项第五节气管、支气管内插管的并发症1、牙齿及口腔软组织损伤2、高血压和心律失常3、颅内压升高4、气管导管误人食管5、误吸一、气管插管即时并发症1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧支气管4、呛咳动作5、气道痉挛6、吸痰操作不当二、留置气管内导管期间并发症1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞3、拔管后气管萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹三、拔管和拔管后并发症6、杓状软骨脱位7、喉水肿8、上颌窦炎9、肺感染10、其他三、拔管和拔管后并发症