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2014年ESC/ESA非心脏手术指南：心血管病评估和管理之学习河北医科大学第四医院心内科LOGOLOGO围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度1.简介指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，而急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。非心脏手术CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左心室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。河北医科大学第四医院心内科1.简介非心脏手术围手术期血液动力学异常及心脏异常负荷造成心肌缺血的机制主要为：1、冠状动脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起血液供需比例失调；2、压力异常所引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血功能异常。河北医科大学第四医院心内科LOGO心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？如何降低手术风险？患者非心脏手术LOGO会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险。正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便。心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功，也是相关科室医生不能回避的临床问题。河北医科大学第四医院心内科2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉协会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估和管理的最新指南，该指南汇集了当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了以往指南的合理内容。以下为指南要点概述。2.术前评估多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估其CVD风险，优化治疗（Ⅱb，C）。对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议进行多学科会诊评估围手术期CVD风险率（Ⅱa，C）河北医科大学第四医院心内科2.术前评估河北医科大学第四医院心内科各类外科手术治疗风险率的评估低风险：1%中度风险1%-5%高度风险5%表浅手术腹膜内手术主动脉及主要大血管手术胸部症状型颈动脉手术开放式下肢血运重建术牙科外周动脉成形术开放式下肢截肢术甲状腺血管瘤修复术开放式下肢血栓栓塞清除术眼部头颈部手术十二指肠-胰腺手术置换型手术大型神经手术肝部分切除术无症状颈动脉手术大型妇科手术胆管手术微小整形术大型整形术食管切除术微小妇科手术大型泌尿外科手术肠穿孔修补术微小泌尿外科手术肾移植肾上腺切除术非大型胸腔内手术胆囊全切术肺切除术肺或肝移植LOGOLOGOLOGO围术期冠心病的风险评估——步骤1评估外科手术的紧迫性对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。是——紧急手术否——进入步骤2LOGO围术期冠心病的风险评估——步骤2明确患者是否有急性冠脉综合征如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。没有——进入步骤3LOGO2.术前评估：手术引起的心血管事件风险不同手术方式患者面临CVD风险的差异和相关推荐推荐推荐等级证据水平若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险ⅠC若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可ⅠA若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行EAVRⅡbB若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症及当地治疗条件的基础上制定最优方案ⅡaBLOGO2.术前评估：评估患者功能能力ESC/ESA新指南明确指出评估患者功能能力（FC）认为是评估围手术期CVD风险的重要一步。具体方式：借助代谢当量（METs）进行FC评估。若患者METs＜4，FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高；仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见；FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。LOGO1MET你能够…..照顾自己吗？（1）吃饭、穿衣或上厕所吗？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2个街区吗？（3）在家里做些轻体力工作4MET如除尘或洗碗吗？（4）一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1METLOGO5MET你能够爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（5）以4mph的速度在平地步行吗？（6）跑一小段距离？（7）在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪动重家具吗？（8）参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（9）10MET参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（10）LOGO围术期冠心病的风险评估——步骤6如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。如果检测不影响决策选择或治疗——步骤7LOGO围术期冠心病的风险评估——步骤6如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗（步骤7）。如果负荷试验正常，可根据GDMT进行手术。LOGO2.术前评估：风险指标CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或TIA、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。术前风险指标评估和相关推荐推荐推荐等级证据水平推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层ⅠB在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用美国外科医师协会国家外科质量改建项目（NSQIP）模型或Lee风险指标ⅠB对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后48-72小时内进行肌钙蛋白检测ⅡbB对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息ⅡbB不推荐使用普及性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防ⅢCLOGOLOGO2.术前评估：心脏疾病的无创性检查对于术前接受ECG的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在风险因素，且接受中高危手术，推荐术前ECGⅠC若患者存在风险因素且接受低危手术，可考虑术前ECGⅡbC若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接受中度风险手术，可考虑术前ECGⅡbC若患者无风险因素，且接受低危手术，不推荐将ECG做为术前常规检查ⅢB对于术前检测左心功能的推荐若患者接受高危手术，可考虑静息超声心动图ⅡbC若患者接受低中危手术，不推荐将超声心动图作为术前常规检查ⅢCLOGO2.术前评估：心脏疾病的无创性检查对于超声负荷试验的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在两个以上风险因素，FC＜4，且近期接受高危手术，推荐超声负荷试验ⅠC若患者存在1或2个风险因素，FC＜4，且近期接受中高危手术，可考虑超声负荷试验ⅡbC无论患者是否存在临床风险，不推荐在低危手术前进行超声负荷试验ⅢCLOGO2.术前评估：有创冠状动脉造影对于术前进行有创冠状动脉造影的推荐推荐推荐等级证据水平围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应证与非手术背景的患者相同ⅠC若患者存在急性ST段抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐进行急诊冠脉造影ⅠA若非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗ⅠB若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影ⅠC若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影ⅡbB若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影ⅢCLOGOLOGO3.降低风险的措施药物的使用：指南对术前β受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI和ARB以及硝酸酯类药物都做了相关推荐。对于硝酸酯类药物，虽有抗心肌缺血作用，但现在没有证据表明术前应用硝酸酯类药物对预防心梗的发生或心脏性猝死有效。此外，新指南还讨论了烟酸类药物、钙拮抗剂、α2激动剂及利尿剂的现阶段研究进展，但认为尚不足以构成合理的指南推荐内容。LOGO3.降低风险的措施：药物的使用对于术前应用β受体阻滞剂的推荐推荐推荐等级证据水平若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用ⅠB若患者存在两个以上风险因素或美国麻醉师协会（ASA）评分≥3，可考虑术前β受体阻滞剂治疗ⅡbB若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗ⅡbB可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者术前口服用药ⅡbB不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗ⅢB不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗ⅢBLOGO3.降低风险的措施：药物的使用对于术前应用他汀类药物的推荐推荐推荐等级证据水平若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用ⅠC若患者接受血管手术，可考虑至少在在术前2周开始他汀治疗ⅡbB对于术前应用ACEI和ARB的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEI及ARB治疗ⅡaC若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，至少应在术前1周开始ACEI及ARB治疗ⅡaC若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEI及ARB治疗ⅡaCLOGO3.降低风险的措施：抗血小板治疗患者的术前管理对于抗血小板药物的术前应用推荐推荐推荐等级证据水平除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐其应在裸金属之间放置后使用4周药物洗脱支架放置后使用3-12个月ⅠC若患者以往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用ⅡbB若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林ⅡaB除非造成严重出血事件，否则P2Y12阻滞剂应在裸金属支架放置后使用4周或药物洗脱支架放置后使用3-12个月ⅡaC若患者服用P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手术，或停用普拉格雷7天后再手术ⅡaCLOGO3.降低风险的措施：血运重建对于以往接受血运重建患者的相关推荐推荐推荐等级证据水平若患者以往6年间曾接受冠脉旁路移植手术（CABG）治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估ⅠB若患者接受过BMS治疗，则至少4周后，最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术ⅡaB若患者接受过DES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，则至少6个月后进行ⅡaB若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少推迟2周ⅡaBLOGO3.降低风险的措施：血运重建对无症状或稳定型缺血性心脏病患者进行预防性血运重建的推荐推荐推荐等级证据水平若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用