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急性呼吸衰竭诊治指南解读成都市第三人民医院急诊科张晓东呼吸衰竭的概念通气障碍换气障碍低氧血症器官组织缺氧表现•氧疗•湿化和雾化氧疗•有创•无创机械通气•营养和感染•营养的计算营养•呼吸兴奋剂激素氧疗的目的纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防或减轻心肺负荷缺氧的表现意识改变呼吸困难紫绀呼吸频数氧疗的指针缺氧的临床表现客观的依据是动脉血气检查PaO260mmHg是氧疗的绝对适应征氧疗氧疗非控制性氧疗•对吸入气氧浓度不精确控制的吸氧方法控制性氧疗•通过严格控制吸氧浓度来提高血氧饱和度的吸氧方法非控制性氧疗•鼻咽导管给氧法•单/双鼻塞导管给氧法•普通面罩给氧法•氧帐和保温箱给氧法鼻导管•患者吸入气体部分来自吸氧装置•吸氧浓度不恒定？•氧浓度一般在40%-60%•吸入氧浓度=21+4×氧流量L/min？分钟通气量与FiO2鼻导管•吸入气氧浓度不恒定，会随着呼吸方式（潮气量、呼吸频率、吸呼比、吸气流速等）改变而变化•高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，导致患者不适面罩吸氧(venturimask)•控制性氧疗吸入气氧浓度相对恒定患者所吸入气体全部来自于文丘里面罩面罩吸氧文丘里面罩吸氧▫即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩，面罩边缝的大小改变空气与氧的比率。由于喷射入面罩的气流大于病人吸气时的最高流速和潮气量，所以吸氧浓度恒定，因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气难以在面罩中滞留，故基本无重复呼吸，在治疗低氧血症伴高碳酸血症的病人需要选择文丘里面罩，能准确地控制好氧浓度。Venturi面罩与普通面罩Venturi面罩优点1.吸入氧浓度恒定2.呼吸模式变化不会影响吸入氧浓度3.可湿化氧气4.高流速气体可使面罩中呼出的二氧化碳排除，基本无co2重复吸收5.对鼻黏膜刺激小高压氧•主要适用于外呼吸功能正常,而氧在血液的运输发生障碍所导致的RF•如一氧化碳中毒、氰化物中毒、减压病等机械通气有创•容量控制通气•Simv或Simv+psv无创•双水平气道正压通气（biPAP）肺保护性通气策略•应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平),以减少肺萎陷伤,其实质是呼气末正压(PEEP)的调节。•在PEEP确定后,为了避免吸气末肺容积过高,就必须对潮气量进行限制,使吸气末肺容积和压力不超过某一水平,以减少容积伤和气压伤。机械通气相关性肺损伤•压力伤(barotrauma)•容积伤(volutrauma)•不张伤(atelec-trauma)•容积伤压力伤•为什么本质是生物伤？生物伤•生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形成肺纤维化。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出的分子可对肺部造成更大的伤害。（见图2）。•这个过程被称为生物伤。肺保护性通气策略•低潮气量和允许性高碳酸血症•最佳PEEP和肺开放•肺复张手法低潮气量和允许性高碳酸血症限制潮气量Vt：6-8ml/kg限制跨肺压Pplat≤30-35cmH2OPH不低于7.1-7.2容许Pco2不超过80-100mmHg容许性高碳酸血症（PHC）目的•避免肺顺应性差时高平台压带来的气压-容量伤原因•小潮气量通气不可避免的会引起PHC和酸中毒最佳PEEP和肺开放最大限度肺复张和氧合状态不影响心排血量和诱发肺损伤最佳PEEPVPPEEP:3cmH2OVPPEEP:8cmH2OLIPUIP最佳PEEP•LIP是吸气支平坦段和陡直段的转折点•代表肺顺应性的改善和肺泡复张的开始•最佳PEEP=LIP+2cmH2O“开放肺”通气策略萎陷的肺复张保持理想的气体交换肺复张手法•在MV过程中,问断地给予高于常规平均气道压的压力并且维持一定的时问(一般不超过2min)•包括持续充气、叹气、高频通气、高频震荡通气、高水平PEEP、控制性高平台压和间断大潮气通气、持续气道正压通气、PCV、双水平正压通气无创呼吸机•氧疗•支气管扩张剂•激素及抗生素常规治疗•呼吸困难（包括呼吸急促）或酸中毒无创•半小时到一小时仍无效有创无创呼吸机轻微严重中等无创呼吸机危险分层PH7.35PH:7.30-7.35PH:7.20-7.30PH7.20常规治疗80%好转不使用无创50%恶化或需要气管插管即使使用无创50%恶化并需要插管无指针推荐强烈推荐无创或有创呼吸科病房ICU或病房ICU营养和感染免疫力下降受损修复减慢肺泡萎陷加重呼吸机疲劳营养支持治疗•选择什么样的途径营养支持治疗？•肠内营养给机械通气患者带来什么？•急性呼吸衰竭机械通气病人给多少最好？早期肠内营养(EN)•早期EN有较少的感染并发症•极力推荐早期EN（24-48小时）•如果病人不能应用或耐受EN3d营养量不足，可在24-48h内给予肠外营养（PN）CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356ESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009肠内营养•优点：维护肺免疫功能•給多少？如何给？：低量（10ml/h维持6天后再快速到目标量）or快速达标（25ml/h开始尽快增至目标量）多中心随机对照研究研究结论ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.激素及呼吸兴奋剂应用•“早期、中小剂量、延长时间、逐渐减量”应用糖皮质激素治疗急性肺损伤•在ARDS晚期或ARDS病情得不到改善时,肾上腺皮质激素的“营救治疗”往往能使肺功能得到快速的改善,呼吸兴奋剂•肺部病变严重,呼吸肌疲劳,气道阻塞或分泌物潴留,呼吸兴奋剂无效•心跳骤停引起的呼吸抑制,呼吸兴奋剂可加重脑缺氧,不宜使用。•呼吸兴奋剂作用时间较短,剂量过大可引起惊厥等不良反应。•随着呼吸机的普遍应用,呼吸兴奋剂已较少使用,仅作为辅助治疗手段