呼吸衰竭病例分析

病例分析病例•患者男71岁•主诉：家属诉呼吸困难3小时•现病史：家属诉呼吸困难3小时，心跳快，神志恍惚，患者卧床4个月•既往史：老年痴呆消化道出血•查体：BP：95/67mmHg，P：114bpm，SPO2：82%，体温36.6度，神志恍惚，问话不答，查体欠合作，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律不齐，无杂音，腹软，未触及包块，双下肢无浮肿。•阳性检查：血常规•WBC白细胞计数12.7高3.9--9.710^9/L......•NEUT%中性粒细胞百分比90.2高43.2--71.5%......大家初步判断：•这个患者有可能是什么系统的病？是呼吸系统疾病！！•紧急检查：动脉血气分析再次判断：呼吸衰竭！！血气分析知识：•PH值：7.35—7.45•PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡的指标。可以反映肺泡CO2的压力。正常值：35-45mmHg.PCO2＞50mmHg是诊断呼吸衰竭的重要标志之一。判断有否有呼吸性酸碱平衡失调PaCO2＞6.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO2＜4.67KPa（35mmHg)：呼吸性碱中毒，判断有否有代谢性酸碱平衡失调代谢性酸中毒：PaCO2↓，可减至10mmHg代谢性碱中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg。•PaO2为反映机体氧合状态的重要指标，对于缺氧的诊断和程度的判断有重要意义动脉血氧分压正常值（80～100mmHg)结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭•血氧饱合度：是血液中，被氧结合的氧合血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比，即血液中血氧的浓度，是呼吸循环系统重要的生理参数。正常值：95%-98%•碳酸氢根（HCO3—）实际碳酸氢根AB：22—27mmol/L•呼吸性酸中毒：HCO3—↑，AB＞SB•呼吸性碱中毒：HCO3—↓，AB＜SB•代谢性酸中毒：HCO3—↓，AB=SB＜正常值•代谢性碱中毒：HCO3—↑，AB=SB＞正常值•可以判断：Ⅰ型呼吸衰竭如何诊断的？•诊断要点：1.原发病的症状与体征；2.缺氧和二氧化碳潴留的临床表现：(1)呼吸功能紊乱：呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难。(2)发绀：发绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感。(3)神经精神症状：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。(4)心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、右心衰竭等。(5)消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。(6)肾脏并发症：肾功能不全。(7)酸碱失衡和电解质紊乱。3.动脉血气分析。呼吸衰竭：1.定义：(1)临床定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代谢紊乱的临床综合征；(2)病理生理学定义：在海平面静息状态下呼吸室内空气时，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。2.分类：(1)按发病的急缓：分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分为代偿性和失代偿性呼吸衰竭。(2)按病变部位：分为中枢性、周围性和内呼吸性（如CO中毒）呼吸衰竭三类。(3)按动脉血气分析结果：分为I型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常）、II型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。(4)按病情严重程度：分为轻度、中度和重度呼吸衰竭。表1呼吸衰竭严重程度的分级主要指标轻度中度重度SaO2(%)＞8575～85＜75PaO2(mmHg)50～6040～50＜40PaCO2(mmHg)50～7070～90＞90紫绀有有明显神志清嗜睡、谵妄昏迷3.病因：常见的五类病因如下。(1)中枢神经系统疾病；(2)周围神经传导系统致呼吸肌疾病；(3)胸廓疾病；(4)呼吸道疾病；(5)肺血管病变。治疗1.原则：保持气道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，维持生命，为基础病和诱因的治疗赢得时间。（一）通畅气道，增加通气量1.支气管扩张剂2.呼吸道的湿化和雾化治疗3.机械通气治疗（二）抗感染治疗：选择有效的抗感染药物。（三）氧气治疗。（四）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗。（五）呼吸中枢兴奋剂：肺性脑病患者无机械通气条件时，可酌情使用。（六）防治消化道出血。（七）营养支持。护理：重点就是保持呼吸道通畅。1.绝对卧床休息，呼吸衰竭一般采用坐位或半坐位。昏迷患者取侧卧位，头偏向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管。2.呼吸监护：（1）保持呼吸道通畅。常用氧疗方法：双侧鼻导管，简易面罩，气管内吸氧，有创通气，无创通气。清除气道分泌物，稀释痰液。（2）合理氧疗。吸氧是治疗呼吸衰竭必须的措施。对于Ⅰ型呼吸衰竭，可吸入较高浓度的氧（大于35%），使提高到PaO260mmHg或在SaO290%以上。对于Ⅱ型呼吸衰竭，则应持续低浓度吸氧（小于35%），因慢性呼吸衰竭时，由于潴留，其呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉体，主动脉体化学感受器的驱动作用。此时若吸入高浓度的氧，导致PaO2迅速上升，使外周化学感受器丧失低氧血症的刺激，解除了低氧性呼吸驱动，从而抑制呼吸中枢，致使患者的呼吸变浅变慢，PaCO2随之上升，严重时可陷入麻醉状态。（3）应用呼吸兴奋剂的观察。（4）呼吸机的使用。（5）严密观察病情。3.严密观察病情：（1）神志，瞳孔的变化。（2）血压，心律，呼吸和血氧饱合度变化。（3）观察有无咖啡色胃液，柏油样大便。（4）水肿，尿量。4.应用呼吸中枢兴奋剂的观察：1)应用兴奋剂的先决条件是气道通畅，否则肺泡通气量得到增加，反而增加呼吸功和耗气量。2)静脉滴注可拉明等呼吸兴奋剂时，要注意滴注速度，不可过快，如患者出现心率加快，恶心，呕吐，抽搐，应立即减量或停药。•5.有创通气的护理：（1）人工气道的固定。（2）加强呼吸道的护理：呼吸机加湿和气道持续湿化（3）气道内分泌物的吸引：吸痰_注意手法无菌操作、时间、吸引负压。吸痰注意事项如下图：首先检查用品的完整性，是否在有效期内：连接：将管反折，调负压：调负压：40.0~53.3KPa戴吸痰包内手套手法：将吸痰包内避污纸铺于患者胸前：手法轻柔,向外捻转提拉注意：吸痰前一定给予纯氧，以免造成低氧血症纯氧必要时对清醒患者作告知以取得配合：（4）预防感染及受伤：妥善固定；套囊充气恰当；定时翻身扣背；做好口腔护理（5）维持水电解质平衡、改善营养状态•6.无创通气的护理：（1）遵医嘱执行，一般在饭后2小时以上进行。（2）选择呼吸机的无创模式，了解其工作原理及工作方式（3）选择合适的面罩，合适的型号，头带固定，垫圈充气至没有漏气。鼻梁上垫凡士林纱布。（4）严密观察病情，监测呼吸机性能。（5）持续气道湿化，及时清除气道内分泌物。谢谢