肩袖损伤的康复

杨晨肩袖损伤的康复肩袖损伤•肩袖肌腱是由冈上肌，冈下肌，小圆肌，肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。•肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变。肩袖的主要功能•维持肩关节稳定和保证肩关节运动•肩袖的被动张力对盂肱关节面产生压应力，因凹面压缩机制而提供稳定；同时运动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持关节面之间的位置相对恒定。•肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱，韧带和滑囊发生细微损伤和劳损。肩袖损伤•肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷,划船，举重，橄榄球。足球等，近年研究发现，肩袖损伤更常见于60岁以上的老年人，提拉重物，摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因。•肩袖损伤发病率占肩关节疾病的17%~41%。有专家指出肩袖损伤是引起肩关节疼痛的一个重要原因。由于过去认识不足，加之缺乏有效的诊疗手段，常将其笼统地诊断为肩周炎，治疗效果欠佳。主要临床表现•外伤史：急性损伤史，以及重复性及累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。•疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，持续性。慢性期持续性钝痛，肩部活动后或增加负荷后加重。被动外旋肩关节也使症状加重。可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋或外旋时加重。最典型的疼痛是“过项位”活动疼痛。夜间疼痛最明显，常常痛醒，患者很难患侧卧位。•功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°，但被动活动范围无明显受限。•肌肉萎缩：病史3周以上患者，肩周肌肉有不同程度萎缩，三角肌，冈上肌，冈下肌常见。•关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有不同程度受限，以外展，外旋及上举受限较明显。肩峰下间隙•在肩袖的上方有肩峰，喙突，以及由喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖之间有滑囊，喙肩弓与肱骨头之间组成肩峰下间隙。•肩峰下间隙有冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌长头腱，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。•肩袖损伤又称肩关节撞击综合症•肩峰下撞击是撞击综合症最常见类型•肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂•冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。冈上肌肌腱穿过肩峰下间隙，肩部外展活动频繁时，很容易受到挤压，摩擦而损伤，产生无菌性炎症甚至断裂。其余的冈下肌，肩胛下肌，小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。•肩胛下肌，冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头腱，当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临床上表现为冈上肌腱断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱炎。肩袖损伤原因•当外伤，骨刺增生导致肩袖损伤或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时，肩峰和肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节疼痛，力弱及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。损伤机制•原发性撞击：肩部前屈，外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌长头病变，引起肩痛。•继发性撞击：随着年龄增加，与三角肌相比，肩袖肌力下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄肱骨头反复与肩峰前缘撞击。•肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击，尤其常见有从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。肩袖损伤的诊断•病史：许多患者有肩部过度活动的病史，部分患者有肩部外伤史•症状：1.肩外侧疼痛较甚，前屈外展时加剧，“过项位”活动疼痛，有时可放射至三角肌止点区域，逐渐出现静息痛和夜间痛，患者不能像患侧卧。•2.肱骨大结节部，肩峰下有明显压痛或位于结节间沟处。•3.主动活动受限，但被动活动不受限。•4.部分患者感觉力弱。常用临床试验•外展检查落臂试验•被动抬高患臂至90°~120°范围，撤除支撑，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。••该试验队诊断冈上肌损伤具有高度特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。空罐试验•肩外展90°，然后内旋并向前30°，肩内旋，前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力，患者感觉疼痛，无力为阳性。•阳性者提示冈上肌腱病变，肩撞击综合症。外旋肌力检查•坠落实验•患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检查者使肩关节达到最大程度外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。•阳性者提示冈下肌，小圆肌损伤。外旋减弱征•患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°。检查者一首固定肘关节，另一手使肩关节外旋达到最大程度，然后放松，嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减小者为阳性。•阳性者提示冈下肌，小圆肌损伤。内旋肌力检查抬离试验患者将手置于下背部，掌心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者不能完成动作。阳性者提示肩胛下肌损伤。拿破仑试验•患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90°，注意肘关节不能贴近身体。检查者将患者手向前拉，嘱患者抗组里做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹部的力量或肩后伸则为阳性。•阳性者同样提示肩胛下肌损伤肩峰下撞击实验•Neer征•检查者位于患者背后，一首固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过项。如果诱发出疼痛则为阳性。•机理是认为地使“肱骨大结节”和“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。阳性提示撞击综合症，肩袖断裂或者肱二头肌长头腱病变。Hawkins试验•检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平。检查者用力使患者前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为阳性。•机理是认为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰，喙突，喙肩韧带形成的“喙肩弓”•阳性者，肩前部疼痛提示撞击综合症，肩后部痛提示关节囊后部紧张。内旋使二头肌腱到达喙肩弓内侧，因此该检查基本可以排除二头肌健与喙肩弓撞击引起的疼痛的干扰。疼痛弧•肩关节外展上举时，正常者无疼痛。如果肩外展60°~120°范围内，出现肩前方或肩峰下区疼痛，超过120°则疼痛消失；或上臂从上举位原路放下时又在120°~60°之间出现疼痛时即为阳性。•机理是肩外展60°~120°时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。•阳性者提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。体格检查•体格检查中，肱骨大结节或肩峰下压痛，落臂试验，疼痛弧征阳性，撞击实验及盂肱关节摩擦音其中一项或以上的阳性体征的课诊断为肩袖损伤。•另外冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/外旋撞击阳性，对于肩袖损伤诊断也有特殊意义。其他检查•X线•MRI是目前检查肩袖损伤最有效的影响学方法•超声其他检查•关节镜检查•肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑珍为肩袖损伤，盂唇病变，肱二头肌长头腱止点撕裂病变以及盂肱关节不稳的病例•观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱撕裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在镜内观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉，牵引，可以了解关节的稳定性。鉴别诊断•肱二头肌长头肌腱炎••起病缓慢，逐渐加重，疼痛，压痛以肱骨结节间沟为主，只要表现为，后伸时疼痛较甚。而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点再上举外旋时。鉴别诊断•肩周炎•冻结肩又称肩周炎，是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上人群，女性多于男性（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐步加剧，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛。而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上及冈下肌止点且外旋大多正常。鉴别诊断•肩峰下滑囊炎•主要表现为肩峰下疼痛，压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引起肌肉萎缩，肩关节不能做外展外旋等动作。肩峰下滑囊炎主要是肩外侧痛，而肩袖损伤疼痛主要在肩前部。肩袖撕裂病例分型•部分撕裂•关节侧型滑囊侧型腱间型•完全撕裂•小撕裂为撕裂前后径1cm•中度撕裂1-3cm•大撕裂3-5cm•巨大撕裂为5cm或以上康复治疗•手术治疗和保守治疗的选择•1.年龄•2.撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早进行肩袖修复•3.50岁以上因肩袖损伤至慢性肩痛的患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。•4.治疗方法选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤，部分断裂或完全断裂的急性期一般采用非手术疗法。保守治疗•小到中度撕裂，部分撕裂，病程较短(3个月内)，neerⅠ期（出血水肿期），年龄较大对肩关节功能要求不高及不能耐受手术者。•患肩制动休息，功能为固定•物理治疗：超声治疗，每次10分钟，连续模式，强度0.5-1.2w/cm2，每天一次，15次一疗程•冰敷•疼痛，肿胀等症状控制后，可行肩关节功能及肌力训练•口服非甾体抗炎药及活血化瘀药，抗炎消肿及止痛；冷敷伤处，退热镇痛及消肿•关节功能训练•肌肉力量练习，肌肉耐力及运动协调性和本体感觉训练•重点练习三组肌肉•压迫肱骨头的肌肉——肩胛下肌，冈下肌和小圆肌•稳定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前锯肌和菱形肌•维持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背阔肌手术治疗•大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3个月正规非手术治疗后症状不缓解或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。•手术治疗方案旨在改善症状和功能重建两方面术后康复治疗•限制阶段：0-3周4-7周7-13周•发展阶段：14-19周•过渡阶段：20-24周•重返训练术后康复训练•术后第一阶段：0-3周最大限度的保护•目标：保护手术修复部位减轻疼痛炎症反应逐渐肩关节活动度达到外旋45°内旋45°，前屈120°改善肩胛及远端肌力及活动度独立进行家庭训练计划术后康复治疗•第一周•住院（大约术后1-2天）•第一天1.开始肘腕关节和手的主动活动都训练2.冰敷减轻肿胀和炎症3.观察手的肿胀情况4.知道病人正确使用支具荷外展架等•治疗措施悬吊制动患者教育：睡姿，动作矫正冷疗：每次10-20分钟，一天多次钟摆训练远端肢体的主动活动：肘，前臂，腕手肩锁关节和胸锁关节的练习，上肢等长收缩练习等•被动活动度和自主被动练习1.治疗师进行被动关节活动度练习：外展，前屈90°2.仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈3.仰卧位体操棒进行肩胛平面内外旋短力臂下的三角肌等长训练（亚极量）•注意事项：训练之外保持悬带制动禁止主动活动患侧肩关节，但可以轻柔活动远端关节，术后3-4周内不要主动活动度训练避免在等长训练及活动范围内出现疼痛避免手臂内收至对侧，避免肩后伸和内旋避免超出手术医生规定的活动范围冰敷•术后第二阶段：4-7周中度保护•目标：保护手术修复部位减少疼痛/炎性反应使前屈，外旋的活动范围达到全范围改善肩胛周围肌力和稳定性改善肩肱节律和神经肌肉控制减小肩袖抑制•治疗措施继续第一阶段练习，增大关节活动范围，开始力量训练解除悬吊制动，不要上举重物主动辅助活动范围练习在肩关节平面以下前屈，外展，不负重内外旋，开始手臂过顶训练，以上训练最好在镜子前进行a.仰卧位体操帮前屈，内外旋训练b.前去活动范围正常后，开始拉力器训练c.关节松动术•等长收缩练习：中立位的内外旋•中立位长力臂的三角肌等长收缩•等张收缩练习•活动范围90°后开始肱骨头稳定性练习•肩带肌力量稳定性训练•注意事项：•避免在日常生活及训练中引起疼痛•避免主动抬起高手臂•不能进行检修最大范围活动•避免超出活动范围限制•术后第三阶段：7-13周早期功能和肌力增强•目标：消除/减轻疼痛和炎性反应重获全面的被动活动范围提高力量和柔韧性继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌恢复抬高90°以下的肩肱节律逐渐恢复抬臂90°以下的低强度日常生活活动•康复措施1.体操帮练习：内外旋，前屈2.Ⅲ，Ⅳ级关节松动术，防止关节囊紧张导致肱骨头上移3.自主水平内收牵伸后关节囊4.防止过头活动5.肩带等张肌力训练6