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肩关节/肩胛骨X线影像与投照方法选择武汉协和医院放射科朱乐肩关节肩关节解剖由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。肩关节正位X线摄影可观察肩关节、肩锁关节诸骨及关节的病变。肩关节侧位X线摄影1.内旋侧位，体位类似肱骨侧位。由于肩肱间隙做为能否修复肩袖断裂的一个重要的诊断指标。诊断医生需要根据Hill-Sachs沟来作为不稳定创伤的依据，内旋60°位像比较有意义。2.肩关节侧位腋窝位对于肩关节脱位以及肱骨近端骨折或肱骨头压缩性骨折（Hill-Sachs骨折）复查。Hill-Sachs骨折肩关节侧位X线摄影肩胛骨X线摄影肩胛骨正位常用解剖学姿势的肱骨前后位肩胛骨前后位举手位erect投照图正位肩胛骨侧位示意图侧位（Y位）切线位冈上肌出口位，也叫OUTLETVIEW,YView随着医学影像技术的发展,肩关节X线投照法亦在不断地更新，冈上肌出口位的相关文献检索结果。肩胛骨切线位示意图X线照片显示--肩胛骨内缘（薄）投影于肩胛骨外缘（厚）中央，与喙突、肩峰一起，组成“Y”字形投影，并与肋骨缘完全分离冈上肌出口位（Y位）DeSeze和Robinson等对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名。又称其为肩峰下关节。肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。意义：肩关节出口位显示肱肩关节间隙间距,肩锁关节下骨赘，锁骨末端侧面骨刺，向下突出，到达肩胛嵴出口的区域。此投照方法常用于怀疑有肩峰下撞击综合征的病人，显示肩峰下骨刺、韧带钙化及肩峰形态，喙突、肩峰、锁骨三都间关系测量肩峰一肱骨头（A-H）距离,对肩峰进行分类:1型为扁平肩峰，2型为弧形肩峰，3型为钩型肩峰。肩峰下撞击综合征主诉：手难以举过头，肩部疼痛。肩外侧疼痛，并可以向颈部、上臂部放射，患者难以指出具体明确的疼痛部位。病因：从局部解剖来看，肩峰、喙突以及两者间起到连接作用的喙突肩峰韧带组成了喙肩弓，从而保护肱骨头和肩袖，肩关节外展活动时，位于喙肩弓与肱骨头间的肩袖反复摩擦、撞击，导致肩峰下滑囊受累产生炎症、肩袖组织发生退变撕裂，最终引起肩峰下间隙减小。部位：疼痛多发于肩峰位置，但有时疼痛范围较大，可以影响到肩周围以及三角肌，更大范围可痛到三角之肱骨止点；肩关节功能障碍包括活动受限、无力等，主要是肩外展收到影响，在外展60°~80°时疼痛明显。X线摄影体位被检者后前位站立于胸片架前，患侧肩部紧贴探测器，身体冠状面与平板探测器成５５°～６５°夹角，患侧上肢自然下垂，掌心向前。中心线向足侧倾斜10°～15°，经肩锁关节射入。切线位显示肩胛骨体，患侧前斜450投照图体位：受检者面向暗盒而立，矢状面与暗盒呈45度夹角，患侧肱骨头置于片中心，探测器上缘超出肩关节4CM,检测手腕置于对侧肩上使肩胛骨垂直于胸片架。重点显示肩峰喙突的患侧前斜600投照图条件允许，可患侧抬高行仰卧位肩胛骨切线位，放大摄影。影像质量控制①肱骨头中心重叠在肩胛骨“Ｙ”字交叉点；②肩胛骨成切线位（侧位），内外缘重叠，成像于肋弓外侧③肱骨全长不与肋弓重叠Cordasco等的研究表明，SID为150cm时，Ａ-Ｈ间距为0.9～1.0cm，正常人Ａ-Ｈ间距的范围为1.0～1.5cm，＜1.0cm为狭窄，＜0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂损伤。临床应用价值显示喙突、肩峰形态、肩胛冈、肩胛上角、肩峰下间隙及肱骨上端，可准确测量Ａ－Ｈ间距、肩峰端骨赘的存在及冈上肌肌腱钙化，对肩峰下撞击综合征诊断具有病因学意义，为骨科医生选择治疗方案提供了重要的影像依据。经济实惠、操作方法简便，对肩峰的弯曲度能进行很好地评估，对肩峰的分型可提供直接的影像学依据。对于钩状肩峰及肩峰端有骨赘生成的患者，骨科医师在做肩峰成形手术时，可根据冈上肌出口位Ｘ线片估算肩峰切除量。不足之处用Y位投照法病例少,经验甚少,但对通过传统的前后位、穿胸位X线投照法难以判断的肩锁关节不完全或完全脱位时,Y位投照法有明确的鉴别意义,可作为常规投照法的补充。肩关节X线摄影中注意事项：1.球管倾斜角度不够，肱骨头成像于“Ｙ”字交叉点下方，Ａ－Ｈ测量值偏大2.侧倾斜角度过大，肱骨头成像于“Ｙ”字交叉点上方，Ａ－Ｈ间距测量值偏小3.特殊患者如肱骨骨折石膏固定后，也可采用前后位摄片，患侧肩部背侧靠紧胸片架，身体冠状面与采集板仍成55°～65°，球管中心线向头侧倾斜10°～15°，患侧肘关节屈曲成90°。4.SID应为100-150cm，以避免滤线删的切割效应，体格偏胖的，冠状位与探测器夹角角度要小些5.人体冠状面与探测器材角度过大，会造成肱骨与同侧肋弓有部分重叠，切线位显示效果不佳。左图球管向足侧倾角过大右图球管向足侧倾角过小遇到肩关节侧位申请单穿胸位？冈上肌出口位？1.对肩关节外伤或怀疑有脱位时，可选择拍摄屏气穿胸侧位片左肩关节脱位病例1向前下方脱位左侧肩胛骨下部骨折，断端错位病例2左侧肩胛骨下部骨折，断端错位，应加摄标准切线位显示肩胛骨体，患侧前斜450投照,比常规穿胸位更有意义肩峰下间隙减小，肩袖出口部的结构性狭窄病例3切线位示狭窄明显1.肩肱关节间隙明显增宽考虑关节失稳所致；2肱骨大结节外片状高密度影鉴别于冈上肌腱部钙化性肌炎与陈旧性损伤所致；3.肩锁关节间隙明显狭窄符合退变所致；建议MR检查明确肩袖及关节盂唇损伤可能病例4MRI提示冈上肌，冈下肌腱附着区见片状或线样异常信号影，边界不清，Ｔ１呈低信号，Ｔ２呈中高信号改变，考虑肩周炎或肩袖损伤。侧位优选：冈上肌出口位参考文献：1.王亦璁主编.骨与关节损伤[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2001.534-5352.CordascoFA,Biglianilu.．Largeandmassivetears[J].OrthopClinNothAm,1997,28(2):179-1933.傅中国，姜保国，张殿英，等．肩峰撞击征合并肩袖损伤的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(9):817－8184.KennethL.BontragerMART(R),JohnLampignanoMEdRT(R),TextbookofRadiographicPositioningandRelatedAnatomy[M]Mosby;7thRevisededition(2009)ThanksYouForYourAttention！