搜索
ICU疼痛、躁动、谵妄识别与处理北区急诊科刘德彬ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……应激导致的病理生理变化适度应激过度应激维持血压和重要脏器灌注、保持血管内容量、保证机体代谢、内环境稳定血压过高、心肌缺血、心律失常、容量过多、心衰、肺水肿、胃肠功能紊乱•调查表明，离开ICU的患者中，约50%的患者对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，＞70%的患者在ICU期间存在焦虑与激惹。•长期的不良应激通过神经内分泌系统影响：心血管系统、血液系统、消化系统、免疫系统等导致MODS。镇痛镇静治疗是ICU治疗的重要组成部分(B级）镇痛与镇静治疗的目的和意义1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害,预防MODS。安全！舒适！疼痛（Pain）疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。疼痛（Pain）评估（监测）:常规！有规律重复进行1.病人主诉2.评分系统较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍数字疼痛评分尺术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。疼痛行为量表（BPS）项目描述分值面部表情放松部分紧绷（如：皱眉）完全紧绷（如：眼睛紧闭）扭曲1234上肢动作无动作部分弯曲完全弯曲且手指屈曲固定持久的回缩1234机械通气协调性可耐受咳嗽但大部分时间可耐受对抗呼吸机无法通气12342012美国IPAD指南不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B)面部表情重症疼痛观察工具（CPOT）身体动作肌肉紧张度呼吸机依从性每项指标评分范围：0～2分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛行为疼痛量表（BPS）面部表情上肢运动呼吸机依从性每项指标评分范围：1～4分1分：没有疼痛4分：极度疼痛Pain：治疗目标：病人舒适无痛应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级，2006年）1.阿片类：持续输注为佳！（一线用药）2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min酮咯酸：15-30mgq6-8h对乙酰氨基酚小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因镇痛（Analgesia）一，非药物心理治疗物理治疗诱因去除二，药物预镇痛（音乐疗法、放松）吗啡2～5mgiv,5～10mgim芬太尼25～100μg，iv/im或持续输注（15-90ug/h）哌替啶（度冷丁）50mgiv/im，06年指南：不推荐重复使用镇痛（Analgesia）舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少机械通气时：0.75～1μg/kg/h（0.2～0.8μg/kg/h）脱机：0.25～0.35μg/kg/h气管插管：单次0.15μg/kg（90%有效）说明书：（0.1～0.3μg/kg/h）（2支至50mL，3-9mL/H）镇痛（Analgesia）瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟；代谢不依赖肝肾功能有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查初始剂量：0.1～0.15μg/kg/min，据情况以0.025μg/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟拔胸引管：0.5μg/kg说明书：1-7.5ug/kg.H(2支加至50mL,1.5-11.25mL/H)——《重症医学—2013》镇痛（Analgesia）阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛药物副作用1.达治疗目标的最小剂量2.提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）2012美国IPAD指南NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛MarretE等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30%～50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%——《重症医学—2013》镇痛（Analgesia）NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（NandakumarG,etal.Anastomosesofthelowergastrointestinaltract.NatRevGastroenterolHepatol,2009,6:709-716.)药物副作用曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛（+1B）外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛（+2B）2012美国IPAD指南躁动（Agitation）是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态（50%80%）在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动评估镇静程度评估主观评价镇静评价量表1、镇静-躁动评分(SAS)2、Richmond躁动-镇静评分（RASS）3、Vancouver相互作用和镇静评分(VICS）4、肌肉运动评估评分(MAAS)5、Ramsay评分评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)Ramsay镇静评分的标准（无肌松）:1.不安静、烦躁;2.安静合作3.嗜睡,能听从指令4.睡眠状态,但可唤醒5.睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝6.深睡状态,呼唤不醒其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度Ramsay镇静评分标准(肌松下)OAA/S标准:5分,对呼唤名字应答自如(清醒);4分,对呼唤名字反应迟钝;3分,仅对呼唤名字有应答;2分,大声呼唤无反应,需摇头部有反应.观察记录术中不良反应,包括躁动,呛咳,震颤,恶心呕吐,肌张力增高,上呼吸道梗阻,呼吸抑制和血压下降.上呼吸道梗阻评分:1分,轻度鼾声但吸气正常;2分,很强的鼾声或有吸气凹陷,但尚能保证通气正常;3分,上呼吸道梗阻,必须依赖口咽通气道或托起下颌才能保证通气.呼吸抑制的标准:在无呼吸道梗阻的情况下,面罩吸氧(3L/min)仍出现SPO2降至90%以下,需辅助呼吸.血压下降标准:收缩压下降30%.客观评价脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性镇静程度评估不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）Agitation目标计划充分镇静：Ramsay评分2、3级SAS评分3-4分诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级注意镇痛！仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）2012美国IPAD指南Agitation滴定式治疗，监测，再评估使用咪达唑仑3－6h评估一次，丙泊酚0.5－3h评估一次药物的选择及使用药物静脉使用后起效时间min半衰期hr活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-15无0.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hrprn或0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积丙泊酚1