ICU病人的谵妄

ICU病人的谵妄（Delirium）内容概念发病机理分型危险因素重要性诊断—评估方法(CAM-ICU)治疗2谵妄是一种急性的、可逆性的、广泛性的认知障碍的精神紊乱综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。3发病机理不清楚几种解释神经递质失衡全身炎症反应代谢异常大分子中性氨基酸（LNAA）↑药理学机制4谵妄分型活动过多型（活跃型）约占30%兴奋不安喊叫情绪不稳拔管活动过少型（安静型）约占24%退缩感情贫乏淡漠昏睡反应降低软弱无力无交流66%~84%未被重视混合型约占46%上述两型表现交替出现（多数人认为1型多见因为此型易受关注）5谵妄危险因素患者因素促发因素危险疾病因素医源性因素年龄（老年）酸中毒制动（导管约束）男性贫血机械通气酒精中毒发热感染脓毒症睡眠剥夺用违禁药品代谢紊乱（NaCaBUN）镇静药抑郁甲亢甲减镇痛药高血压高血糖低血糖抗胆碱药吸烟严重疾病外科手术抗组胺药视力听力障碍血动学不稳利尿药载脂蛋白E4显性营养不良（白蛋白﹤30）类固醇6重要性—危害性大发病率高ICU非机械通气20%~50%ICU机械通气70%~87%死亡率高谵妄1天↑10%预后不良功能恢复差发生各种并发症认知功能障碍创伤性精神病抑郁焦虑睡眠障碍住院时间ICU停留时间延长费用↑认识谵妄每日评估早发现早治疗早康复！7诊断—评估工具（二个）重症监护谵妄筛查表（ICDSC）（TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）1.8个项目2.每项存在与否评1分或0分3.总分≥4分存在谵妄8ICDSC评判标准项目评分1.意识变化水平（如为A或B此时暂停评价）A无反应0分B对于加强的或重复的刺激有反应0分C对中轻度和中度刺激有反应1分D正常清醒0分E对正常刺激产生夸大反应1分2.注意力不集中0或1分3.定向力障碍0或1分4.幻觉-幻想性精神症状态0或1分5.精神运动性激越或者阻滞0或1分6.不恰当的语言和情绪0或1分7.睡眠-觉醒周期失调0或1分8.症状波动0或1分9ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）(TheConfusionAssessmentMethodfortheICU）1.适用于不能说话可唤醒的ICU患者2.敏感度特异性＞90%3.依从性准确性高4.简便易行5分钟内完成5.评估前停用镇痛镇静药6.RASS评分RASS:-2~+46.听力视力障碍痴呆昏迷—不能评估10RASS评分(RichmendAgitationSedationScale)Richmend躁动镇静评分（RASS指导下的浅镇静）浅镇静白天0~-2夜间-1~-3呼名字让睁眼看摇肩膀按摩胸骨昏迷211.急性发作的精神状态改变或者反复波动and2.注意力不集中andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降=谵妄谵妄评估流程111.急性发作的精神状态改变或者反复波动and2.注意力不集中andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降=谵妄谵妄评估流程11第一步（主观评）急性发作精神状态变化或波动症状A24h内精神状态发生了变化（基线）B24h内精神状态有波动有A或B阳性（阴性谵妄）第二步121.急性发作的精神状态改变√或者反复波动and2.注意力不集中andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降=谵妄谵妄评估流程11第二步（病人合作）注意力不集中（①听觉测试②视觉测试）①听觉测试：“当我说1（或A）时握我手”SAVEAHAART（懂英语）字母8175141136（中国）数字计握手的错误次数（2阳性）13②视觉测试：图片识别﹡首次—5个（3秒/个）二次—10个（5个重复）﹡图片分AB两组可交替使用点头示重复第二步错误2个阳性（阴性谵妄）第三步14A组5个图片15A组10个图片16B组5个图片17B组10个图片18第二步是否都做两种测试？不是每个病人都做两种测试（听视）首选听觉测试，数字法（字母）因听力原因不能测试；或能测试，结果无法结论时，改用视觉测试（图片）据统计，图片法使用机会5%1.急性发作的精神状态改变√或者反复波动and2.注意力不集中√andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降=谵妄谵妄评估流程11第三步意识水平下降RASS≠0阳性阴性谵妄第四步191.急性发作的精神状态改变√或者反复波动and2.注意力不集中√andor4.思维混乱无组织性3.意识水平下降×=谵妄谵妄评估流程11第四步（病人合作）思维混乱﹡回答问题：是（点头）不是（摇头）﹡AB两组交替使用每组4题﹡错误≥2题阳性阴性谵妄谵妄22A组B组①石头会浮在水面上吗①树叶会浮在水面上吗②海里有鱼吗②海里有大象吗③1磅比2磅重吗③2斤比1斤重吗④你能用锤子砸烂④你能用榔头切割一个钉子吗木头吗23谵妄诊断①急性精神状态改变或波动√+②注意力不集中√+③意识水平下降×④思维混乱√谵妄预防封闭环境精神准备关注心理状态加强心理护理早活动—↓发生率缩短时间药物无效浅镇静每日唤醒先镇痛后镇静保证睡眠改善环境控制灯光噪声集中医护治疗活动晚上减少刺激维护正常睡眠周期帮助（感官）再定向沟通（刺激）24治疗早诊断早干预早康复多方法治疗策略非药物治疗识别危险因素改善环境加强沟通↑护理活动治疗疾病改善睡眠停用致谵药去除医源性因素药物治疗氟哌啶醇多巴胺受体拮抗药指南推荐药：活动过多型负作用：﹡椎体外系症状10%~13%﹡QT延长尖端扭转室速﹡口服静脉给药剂量口服1~2mgq4h缓解后维持7~10d静注2mgq4~6h必要时维持2~3d25右美托咪定高选择性α2肾上腺素能激动剂中枢抗交感作用产生近似自然睡眠镇静镇痛抗焦虑保护心肾脑不抑制呼吸10~15分起效达峰效时间25~30分分布半衰期6分消除半衰期2h持续输注半衰期随输注时间增长而显著延长ICU机械通气患者0.2~0.7μg(0.4μg)/(kg.h)能使患者舒适安静接受呼吸治疗随时被唤醒无焦虑烦躁发生↓谵妄发生率给药方法2ml(200μg)+生理盐水（或5%GS）50ml以注射泵泵入不良反应心动过缓低血压口干慎用迷走张力高糖尿病高血压病高龄肝肾功能损害心功不全第二代抗精神病药氯氮平奥氮平利哌酮2627