ICU病人的镇静、镇痛

ICU病人的镇静、镇痛ICU2017.3重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。推荐意见1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)定义：镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU病人镇痛镇静的必要性1.自身严重疾病的影响----病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2.环境因素-----病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……ICU病人镇痛镇静的必要性3.隐匿性疼痛----气管插管及其它各种插管，长时间卧床4.对未来命运的忧虑----对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……“无助”和“恐惧”→躁动挣扎→危及生命安全调查表明：离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆。70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。ICU病人镇痛镇静的目的与意义1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。ICU病人镇痛镇静的目的与意义3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)ICU的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别手术麻醉ICU镇痛镇静生命体征趋于平稳不稳定时间短（≤24h）长深度病人丧失一切感觉和意识，包括自主呼吸尽可能保留自主呼吸与基本的生理反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒合并症不一定有MODS且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。ICU病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。ICU病人镇痛镇静指征1.疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。2.焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；对家人和亲朋的思念，等等。（隔壁病人影响）减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。3.躁动：躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合。机械通气病人镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量，并应根据个体化原则和病人的需要进行调节，来达到镇静目标，最终缩短机械通气时间和ICU住院时间，使病人能较早地主动参与并配合治疗。病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗，如：气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级）5.睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。原因包括：(1)持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)，(2)灯光刺激(1)，(3)高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位)，(4)疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。病人在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，醒觉和快速动眼(REM)睡眠交替(5)。病人快动眼睡眠明显减少，非快动眼睡眠期占总睡眠时间的比例增加(2),睡眠质量下降。使得病人焦虑、抑郁或恐惧(3，4)，甚至躁动，延缓疾病的恢复。尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）\推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价、疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：1.语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。2.视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以5.术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受推荐意见：11.应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。12．病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。常用镇静药物1、安定肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰，静注1－3min起效15min达高峰，4－10天血药浓度达稳态，T1/220-70h。镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5－10mg。24小时总量以40－50mg为限。重复给药可产生蓄积。2、力月西具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的1.5－2倍。肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kgiv（首剂不宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。3、异丙酚快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。静注后约30sec起效，间断注射每4－5min需追加一次。T1/20.5-1h。常用镇痛药物芬太尼，起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。T1/21.5-6小时吗啡，作用时间较长，需间断给药；肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。肌注吸收良好，15－30min起效持续4h。度冷丁，作用为吗啡的1/10，持续时间约为吗啡的1/2-3/4。阿片类药物的副作用呼吸抑制：低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过缓）。意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断，。抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留常用镇静镇痛评价RAMSAY评分1、焦虑不安、躁动、不安定2、安静、定向良好可配合指令3、只对命令有反应4、嗜睡，但对物理刺激与大声语言刺激有反应5、嗜睡，对物理刺激与大声语言刺激有反应，但反应迟钝6、无反应主诉疼痛程度分级法(VRS)一般将疼痛分为4级：0级无痛；1级(轻度)有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；3级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始烦躁的可逆因素疼痛、低氧、低通气、呼吸机工作不正常或不舒适的环境、气管导管碰到隆突或支气管插管、支气管痉挛或气胸、心肌缺血、低血容、中枢神经系统事件、药物或酒精的戒断反应、低钠、低钙、低镁、低磷、低血糖或酸中毒、败血症/感染、用药错误或药物副反应。持续镇静的指针反比通气小于2小时就需要静脉推注镇静剂尽管给予单次镇静治疗动脉氧饱和仍下降。3、镇静维持①力月西2mg/h（最大剂量12mg/h，剂量再大需要上级医生医嘱）②异丙芬1.5mg/kg/h，必要时每5分钟增加0.6mg/kg/h（最大剂量6mg/kg/h）。4、镇痛维持①芬太尼25µg/h（最大剂量300µg/h，剂量再大需要上级医生医嘱）②芬太尼50µg/h（最大剂量300µg/h，剂量再大需要上级医生医嘱）③其他：7、镇静过度，镇静超过预定的镇静分级。减少所选的镇静药物输注。减少1/2的力月西输注速率（如果速度小于1mg/h则停止输注）。以0.6mg/kg/h的速率减少异丙芬的剂量（如果速度小于0.6mg/h则停止输注）。