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结肠镜检查的质量控制提纲质量控制的重要性肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备腺瘤检出率随访与管理随访间期癌提纲质量控制的重要性肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备腺瘤检出率随访与管理随访间期癌质量控制的重要性•大肠癌发病率增加•大肠病变漏诊率高•肠镜检查对象年龄•随访间期癌的问题•内镜质量提高•无痛内镜广泛开展•信息化和电子化的普及•内镜治疗技术进步•病人的医学和法律知识提高大肠癌发病率增加早期大肠癌及癌前病变的筛查一般个体门诊及健康体检者常规进行粪隐血试验（免疫化学法），阳性者建议结肠镜精查。高危个体有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛、不明原因贫血、体质量下降曾有大肠癌病史曾有大肠癌癌前疾病（如大肠腺瘤、UC、CD、血吸虫病等）有大肠癌家族史的直系亲属有大肠息肉家族史的直系亲属有盆腔放疗史目标人群：50-74岁中华医学会消化病学分会。中华消化内镜杂志，2012,2（29）：61-64.风险与痛苦BurkeCA,GastrointestEndosc.2007Sep;66(3):565-73.患者的顾虑提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备腺瘤检出率随访与管理随访间期癌大肠镜质量控制项目质控项目推荐标准1.撤销检查少于5%的患者在检查当天撤销，小于1%的患者在检查过程中撤销2.检查医师审查委员会年度鉴证认可3.肠道准备至少90%的患者达到“充分”肠道准备4.镇静，镇痛和舒适最多1%的患者发生低氧（氧饱和度低于85%超过30秒）或者需要使用拮抗剂5.盲肠插管率至少达到90%6.腺瘤及肿瘤检出率审查委员会认可7.退镜时间单纯诊断性检查至少90%达到6min8.息肉回收率至少90%的息肉回收送检病理学9.重大随访间期病变关注大于1cm息肉和肿瘤10.切除息肉大小切除息肉的大小要详细记录11.清洗和消毒采用欧洲标准消毒，每3个月内检查微生物指标12.标记大息肉和肿瘤大于2cm的息肉或者回肠及直肠的病变予以标记13.非预定再入院肠镜检查后30天内紧急入院14.穿孔率少于1/1000例肠镜下诊治后发生需外科补救的穿孔15.出血率少于1/20例息肉切除后需外科介入的出血提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备腺瘤检出率随访与管理随访间期癌报告规范曾行结肠镜的次数最近一次肠镜检查的情况最近一次息肉切除至今的时间肠道准备方法患者耐受肠道准备情况可见肠粘膜程度检查完成程度（若未完成，记录原因）进镜时间退镜时间每个病变的位置、大小、形态学（Paris分类）、腺管类型（Kudo分类）、内镜诊断、相应处理、设备参数、是否成功、有无并发症、组织学诊断提纲质量控制的重要性大肠镜质量控制项目质控与报告规范肠道准备腺瘤检出率随访与管理随访间期癌肠道准备的重要性肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学(如肠道CT等)检查前。结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。盲肠插管率和息肉检出率是结肠镜的两个关键指标，均与清肠质量有关。中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70.HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．肠道准备的重要性肠道准备不充分比例（%）肠道准备不充分的比例20%～30%HarewoodGC，GastrointestEndosc，2003，58（1）：76-79．HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．LiuX，etal．Gut，2014，63（1）：125-130．肠道准备的重要性结肠镜操作时间（分钟）P＜0.001肠道准备不充分导致操作时间增加结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关，具有统计学意义（P均＜0.001）P＜0.001P＜0.001n=3,445n=730n=360FroehlichF，etal．GastrointestEndosc，2005，61（3）：378-384．肠道准备的重要性美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）USMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer结肠镜检查可通过检查和去除癌前病变预防结直肠癌。DavidA.Johnson,etal.Gastroenterology.2014Oct;147(4):903-24.肠道准备充分的比率应至少达到85%。ECCO（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）2013年欧洲IBD内镜循证共识肠道准备的重要性有效的肠道准备，撤镜时的严格观察，使用高分辨率结肠镜设备，对于优化肿瘤检查至关重要。VitoAnnesea,etal.JCrohnsColitis.2013Dec15;7(12):982-1018.DavidA.Johnson,etal.Gastroenterology.2014Oct;147(4):903-24.中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）理想的结肠镜肠道准备方法应具备特点1.能短时间内排空结肠的粪便2.不引起结肠黏膜的改变3.不会引起患者不适，依从性好4.不导致水电解质的紊乱5.价格适中肠道清洁剂特点比较某些成分过敏回肠造口术无法自主吞咽（可尝试鼻饲胃管）意识水平降低消化道梗阻或穿孔肠道或胃潴留重度炎症性肠病或中毒性巨结肠口服肠道清洁剂绝对禁忌症中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。LOREM肝硬化首选PEG充血性心力衰竭患者建议使用PEG制剂，禁止使用磷酸钠盐肾移植受者不应选择磷酸钠盐腹膜透析患者建议使用PEG制剂血液透析患者建议使用PEG或镁盐慢性肾脏疾病建议使用PEG制剂口服肠道清洁剂相对禁忌症中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。在口服肠道清洁剂当天及之后72h内不要继续使用(肾功能恶化）评估血容量、血压在口服肠道清洁剂时暂停1d首先PEG在口服肠道清洁剂当天及之后的72h内不应继续使用（减少肾脏灌注）小剂量阿司匹林可继续使用ACEIARB利尿剂NSAIDs01020304胰岛素、口服降血糖药避免在检查前日服用肠道清洁剂口服肠道清洁剂与某些特定药物中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。结肠镜检查前一天低纤维饮食?•1-两项关于肠道准备质量的研究低纤维饮食普通饮食•2-两项关于患者耐受性的随机研究：低纤维饮食流质饮食•3-如果肠道准备效果欠佳时，低纤维饮食就显得更为重要WuK-L,DisColonRectum2011;54:107–112.AdamsWJ,DisColonRectum1994;37:229–233.SoweidAM,Endoscopy2010;42:633–638.ParkDI,JGastroenterolHepatol2009;24:988–991.结肠镜检查前一天低纤维饮食?中华医学会消化内镜学分会《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》欧洲胃肠内镜学会2013年指南EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy推荐肠镜检查前1天低纤维饮食(弱推荐，证据质量中等)我国目前肠道准备方案在内镜检查前4～6h，服用PEG等渗溶液2～3L，每10min服用250mL，2h内服完。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4～6h服用中华医学会消化内镜学分会《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》欧洲推荐肠道准备方案欧洲胃肠内镜学会EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy2013欧洲内镜指南：推荐4LPEG电解质溶液分次方案（或下午行结肠镜检查者当天方案）为常规肠道准备TheESGErecommendsasplitregimenof4LPEGsolution(orasamedayregimeninthecaseofafternooncolonoscopy)forroutinebowelpreparation.HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2013，45（2）：142-150．美国推荐肠道准备方案2014美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）USMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancerAsplit-doseregimenof4LPEG-ELSprovideshigh-qualitybowelcleansing(Strongrecommendation,high-qualityevidence).4LPEG电解质溶液分次方案提供高质量清肠（强烈推荐，高质量证据）JohnsonDA，etal．AmJGastroenterol，2014，109（10）：1528-1545.4升PEG电解质分次服用：高质量肠道清洁各肠道准备质量患者比例（%）肠道准备质量OhCH，etal．DigDisSci.2015Aug;60(8):2294-303.一项2011年6月～2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4LPEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备，使用Aronchick量表评估肠道准备质量，评为充分（优/良）、一般、差。•清肠满意患者，其肠道准备最后一次给药与结肠镜检查开始的时间间隔较短•患者肠道准备结束后等待结肠镜检查的时间每增加1小时，右侧结肠清肠效果达到好/极好的机会则降低达10%•美国麻醉医师协会推荐进行镇静或麻醉前禁水至少2小时Ref:HassanC，etal..Endoscopy，2013，45（2）：142-150．应尽量缩短肠道准备最后一次给药与结肠镜检查之间的间隔时间，不应超过4小时。结肠镜检查的时间2013年《欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南》30结肠镜检查的时间中华医学会消化内镜学分会．中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70.肠道准备差的风险因素•男性•糖尿病•慢性便秘•泻药摄入不足•服药－操作时间超过12小时•门诊和住院患者之间无差别RotondanoG,DigLiverDis.2015Aug;47(8):669-74.●ASA评分●使用三环类抗抑郁药物和阿片类药物●糖尿病●慢性便秘●既往有腹部或盆腔手术史●既往有肠道准备不佳历史●住院患者DickVK,etal,GastrointestEndosc.2015Mar;81(3):665-72.不同患者需要不同的肠道准备方案加强预评估•便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠补救分次服用聚乙二醇制剂2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等）联合使用促胃肠动力药饮食控制、清洁灌肠中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。32%~57%的患者在结肠镜检查中会有气泡和泡沫。推荐西甲硅油用于肠道准备。西甲硅油可以降低气泡表面张力，廉价，安全，不吸收入血1。西甲硅油能够减少泡沫，提高患者耐受度，提高内镜检查效率2。西甲硅油是欧美指南唯一推荐的消泡剂欧州指南2013Endscopy美国指南2006SurgendoscHassanC,etal.Endoscopy.2013,45:142-150.HawesRH,etal.Gastrointestinalendoscopy.2006,63(7):894-906.肠道准备质量评估量表渥太华评分量表肠道清洁程度盲肠和升结肠（右段）0-4分横及降