结节性甲状腺肿

病例汇报17级规培学员F，52Y，甲状腺术后12年，发现颈部肿物10年患者12年前在我院行甲状腺肿物切除术（外院手术，术后病理不详），术后恢复良好，术后2年发现颈部有一肿物，直径约3.0cm大小，无压痛，无表面皮肤发红、肿胀、皮温升高；无寒战、高热，无多食易饥、怕热多汗；无体重下降、双手震颤。未行特殊治疗，肿物逐渐增大，为求进一步诊治入院。病史入院常规检查：T:36.2℃P：72次/分R：19次/分BP：170/90mmHg(平素口服“利血平片、尼群地平片”，血压维持在正常水平)余无殊相关检查专科检查：双眼无突出，双手平举无震颤；颈软、无抵抗；甲状腺II度肿大、质地较硬、未触及明显结节；颈枕部未触及明显肿大淋巴结。气管居中、不偏移；未闻及血管杂音。相关检查CT平扫影像解析:上极约平甲状软骨切迹层面影像解析:甲状腺左叶后方低密度结节，边界清晰，点状、弧形钙化影像解析:甲状腺边缘接触，似可见壁结节影像解析:最大层面大小约3.4*3.5cm，CT值约。。Hu影像解析:肿物呈高低混杂密度，推挤气管向右偏移影像解析:气管左旁一稍高密度占位，下界约平胸锁关节上方层面，界清超声表现甲状腺右叶切除术后，左叶形态不规则，大小约3.7cm*2.8cm(宽*厚)，峡部厚约0.25cm，左叶内可见多发囊实性混合性包块，形态尚规则，部分融合，大者约3.1cm*2.1cm。CDFI：甲状腺左叶内血流信号大致正常。问来源？性质？诊断？鉴别诊断？类圆形囊变形态规则、分界清钙化少见包膜完整，边界清晰完整强化环明显强化周围结构无侵犯形态不规则，分界模糊多见，细颗粒、不规则钙化假包膜完整或不完整、不规则，无包膜边界模糊破边征明显均匀、不均匀强化、轻度强化周围结构侵犯、粘连多见，明显强化、钙化、囊变、乳头状强化良恶？结节性甲状腺肿多发×边缘中断征√蛋壳样、弧形钙化√甲状腺腺瘤单发√圆/类圆形低密度结节×密度均匀×边缘清晰√甲状腺癌单发√边缘中断征√细颗粒状钙化√囊内壁结节×手术治疗：全身麻醉妥后，仰卧位，垫起肩部，显露颈部，消毒后，于胸骨切迹上方3cm处，做弧形切口，长约10cm，切口皮肤、颈阔肌，缝扎左侧颈浅静脉，切开颈白线，分离显露甲状腺，甲状腺与周围组织粘连严重，分离粘连带，左侧甲状腺可见多枚结节，融合成最大的约4cm*3cm*2.5cm大小，切断，双重结扎左侧甲状腺中静脉、上动静脉，腺体内结扎切断下动静脉，切除大部腺体及结节，结扎出血点，缝合残留腺体，查无出血，放置引流管，缝合切口，术毕，过程顺利。术后病理：左侧甲状腺结节性甲状腺肿伴囊变、出血及钙化结节性甲状腺肿1.临床和病理表现3.MRI表现4.鉴别诊断2.CT表现结节性甲状腺肿4早期无明显症状+颈部包块5压迫气管、食管、血管、神经1常见颈部疾病2中年女性多见3甲状腺肿大和结节结节性甲状腺肿缺碘/慢性碘过多↓甲状腺激素↓--促甲状腺激素↑---甲状腺上皮增生，甲状腺滤泡肥大过度增生的增生结节NG结节：→一定程度，出血，坏死，纤维化过度复旧的胶质储留结节临床-病理联系高飞，周辉，王传彬，等.结节性甲状腺肿的128层CT征象与病理表现的关系探讨.中国医学装备，2018,15,3:66-70常用影像学检查手段，但缺乏特异性发病率高，辅助检查很重要！CT具有更高的空间分辨率及强大的后处理功能，可更准确的观察病变内部结构及周围组织的关系，有助于NG的进一步诊断及手术方式的选择超声CTVS刘尼军，周欣，李江涛.结节性甲状腺肿多层螺旋ＣＴ诊断及鉴别诊断.陕西医学杂志，2018,47（5）：627-630CT表现1）无论平扫还是增强，密度均低于正常甲状腺，且呈不均匀强化Fig.ashowedmultiplelowdensitynoduleswithunclearboundaryinbothsidesofthethyroidonplainscanningimage(bluearrow),andacircularcalcificationintheleftsideofthethyroid(whitearrow);Fig.bshowedtheboundaryofmultiplelowdensitynoduleswhichbecamecleareraftercontrast-enhancedCTscanningwithunevenenhancement(whitearrow);InFig.c,follicularandadenomatoushyperplasianoduleswereevidentonthepathologicalimage.窦益腾，朱新进，夏俊等.64排螺旋CT对结节性甲状腺肿的诊断价值.中国医学物理学杂志，2018,3:303-306CT平扫示甲状腺右叶低密度灶，边界清晰；增强动脉期病灶无强化CT表现2）主要为多发，单发少见，可分为囊性、囊实性、实性CT平扫示甲状腺右叶囊实性病灶，边界欠清楚，包膜不完整，有囊性灶，有实性组织；增强结节样及岛样明显强化CT平扫示甲状腺左、右叶及峡部多发大小不等实性结节，边界不清，无包膜影，呈等密度及稍低密度影；强化不均匀，其强化程度略低于正常甲状腺组织高飞，周辉，王传彬，等.结节性甲状腺肿的128层CT征象与病理表现的关系探讨.中国医学装备，2018,15,3:66-70CT表现3）常伴钙化，位于边缘，呈粗颗粒状或蛋壳样ACT平扫示甲状腺右侧叶粗钙化灶，其周围密度与甲状腺一致。BCT增强示钙化周围带状低强化区（箭）与甲状腺分界清晰A示甲状腺右侧叶环状钙化，环内见软组织密度影（箭）密度低于周围甲状腺组织，两者之间的密度差约20Hu。B示环状钙化内部强化不明显，而周围甲状腺组织明显强化，两者之间的密度差约100Hu，与平扫对照环内软组织轮廓显示更清晰（箭）韩志江，项晶晶，包凌云，等.甲状腺钙化病变的超声与CT联合诊断.国际医学放射学杂志，2016,39（4）：416-421.MRI表现由于增生、复旧及继发出血、囊变、坏死、纤维化的程度不同，其信号复杂多样，且较为混杂。ABCDA、B为甲状腺右叶上极结节，T1WI（A）见结节（白箭）为稍高信号，T2WI抑脂（B）示结节呈不均匀高信号,其内可见低信号壁结节。C、D为同一患者右叶下极结节，T1WI(C)结节（白箭）信号低于甲状腺实质，T2WI（D）结节也为低信号，其内可见条片样高信号（白细箭）陈星，陈佳妮.结节性甲状腺肿的MR表现.影像研究与医学应用，2017,2（14）：81-82.鉴别诊断1.甲状腺腺瘤韩志江，舒艳艳，陈文辉，等.高强化CT征象在甲状腺良恶性结节中的诊断与鉴别诊断价值.中华内分泌外科杂志，2015,9（4）：295-298.等单发均匀完整无明显分隔明显强化不规则不清不完整微钙化多、强化多（多有“残圈征”和“半岛样强化”）淋巴结转移多鉴别诊断2.甲状腺癌PTMC张伽铭，韩志江.甲状腺微小乳头状癌多种CT征象的多因素分析.国际医学放射学杂志，2017,40（1）：6-9.等