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小儿心脏术后镇静镇痛适应症与管理心脏手术围手术期镇静镇痛必要性手术创伤/疼痛/应急/焦虑：交感+血液力动学波动普通患者：睡眠障碍、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍特殊患者：血液力动学波动可危及生命严重肺动脉高压不同类型先心病术后镇静镇痛肺多血高压型先心病患儿对容量要求不高早期深度镇静镇痛可预防肺高压危象恢复期间断镇静时需注意相对容量不足肺少血低压型先心病（TOF/PAA/PS）患儿对容量要求高早期镇静镇痛需注意对循环影响中度镇静镇痛对循环影响相对小右心旁路手术及减状手术Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流全腔肺动脉吻合对容量要求高镇静镇痛注意循环影响先心病手术后镇痛镇静分级持续深度镇痛镇静：不醒不活动刺激无反应持续中度镇痛镇静：能醒轻度活动刺激有反应间断镇痛镇静：醒轻度活动持续深度镇痛镇静方法深度镇痛镇静：普通镇痛镇静范围：芬太尼10ug/kg/h2~4ug/kg/h力月西0.2mg/kg/h0.06~0.36mg/kg/h万可松0.08mg/kg/h0.06~0.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg——原液20ml10kg小儿深度镇痛镇静剂量2ml/h持续深度镇痛镇静方法大龄儿童或成人异丙酚：2~4mg/kg/h万可松：0.08mg/kg/h持续深度镇痛镇静适用范围严重肺动脉高压：永存动脉干弓中断/严重弓缩窄大动脉转位完全性心内膜垫缺损完全性肺静脉异位引流右室双出口房室缺合并严重肺动脉高压持续中度镇痛镇静适用范围合并严重肺动脉高压病种经严格镇静呼吸机支持后应激状态减轻心脏手术后早期血液动力学不稳定肺少血低压型先心病（TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）右心旁路手术及减状手术Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流短期不能撤呼吸机的病例持续中度镇痛镇静方法深度镇痛镇静：普通镇痛镇静范围：芬太尼5ug/kg/h2~4ug/kg/h力月西0.1mg/kg/h0.06~0.36mg/kg/h万可松0.04mg/kg/h0.06~0.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg——原液20ml10kg小儿深度镇痛镇静剂量1ml/h间断镇痛镇静适用范围持续中度镇痛镇静病例血液动力学进一步稳定停用持续镇静做撤机准备心脏手术轻症病例短期内考虑撤机撤离呼吸机病例疼痛、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍、睡眠障碍间断镇痛镇静方法力月西：0.03~0.3mg/kg/次芬太尼：0.002~0.003mg/kg/次吗啡：0.1~0.3mg/kg/次非那更1mg/kg/次得普利麻——带管：1~3mg/kg/次0.5~1mg/kg/h不带管：0.3~1mg/kg/次先心病肺动脉高压危象高危病种肺动脉高压危象高危病种：病理生理/临床表现/处理永存动脉干弓中断严重弓缩窄完全性心内膜垫缺损完全性肺静脉异位引流大动脉转位右室双出口房室缺合并严重肺动脉高压先心病肺动脉高压危象高危病种永存动脉干病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种弓中断病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种严重弓缩窄病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种完全性心内膜垫缺损病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种完全性肺静脉异位引流病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种大动脉转位病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种右室双出口病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种房室缺合并严重肺动脉高压病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种特殊情况：PAA（UF手术）病理生理临床表现处理先心病肺动脉高压危象高危病种早期深度镇静镇痛适用范围刺激后血压下降/饱和度下降——肺阻力升高后右心功能衰竭深度镇静镇痛减少刺激：减少吸痰次数及强度扩血管药物/NO吸入呼吸机过度通气PH偏碱例10kg患儿：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg——原液20ml术后2ml/h大龄儿童：异丙酚：1~2mg/kg/h万可松：0.04mg/kg/h先心病肺动脉高压危象高危病种治疗后中度镇静镇痛适用范围治疗后：刺激后血压升高/饱和度下降——肺阻力升高后右心收缩加强/血压升高中度镇静镇痛视患者耐受程度决定吸痰次数及强度吸痰后适当加呼吸机条件例10kg患儿：芬太尼1mg力月西20mg万可松8mg——原液20ml术后1ml/h先心病肺动脉高压危象高危病种治疗后间断镇静镇痛适用范围继续治疗刺激后血压升稳定/饱和度稳定：间断镇静，做脱机准备脱机后间断镇静时注意相对容量不足，可导致血压不稳定病例分析FS,女，1岁，10Kg，TGA，Switch手术芬太尼1mg力月西20mg万可松8mg——原液20ml术后2ml/h持续7天1ml/h应用6天间断镇静4天手术17天拔管肺少血低压型先心病镇静镇痛特点与方法肺少血低压型先心病（TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）特点：右心功能差，对容量要求较高CVP：12mmHg左右中度镇静镇痛为宜例10kg患儿：芬太尼1mg力月西20mg万可松8mg——原液20ml术后1ml/h右心旁路手术及减状手术镇静镇痛特点与方法右心旁路手术及减状手术Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流短期不能撤呼吸机的病例中度镇静镇痛或间断镇静为宜全腔肺动脉吻合：非搏动性血流对容量要求较高CVP：14~18mmHg左右深度镇静镇痛需注意的问题循环系统：扩血管/容量需求增大呼吸系统：咳痰反射弱甚至无肺分泌物蓄积吸痰效果差消化系统：肠蠕动降低/消化功能降低神经系统：抑制中度镇静镇痛需注意的问题镇静镇痛药物有蓄积作用考虑拔管需提前减量或停药（撤肌松剂）间断镇静镇痛需注意的问题相对容量不足引起血压下降小婴儿注意可能导致呼吸抑制总结先心病以肺高压病种镇静镇痛要求高为预防与治疗肺高压危象重要治疗手段肺少血紫绀型先心病术后需中度镇静镇痛减少应激使血液动力学稳定右心旁路手术及减状手术需中度镇静镇痛或间断镇静作为拔管前过渡