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膝关节检查Kneephysicalexam膝关节检查-前言膝关节解剖复杂膝关节伤病多临床检查重要膝关节检查-前言膝关节检查-前言膝关节检查-重要病史响声（Pop）脱膝感（Givingaway）交锁（Locking）疼痛的部位（Locationofpain）积液情况伤后能否坚持活动多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况膝关节检查-重要病史响声（pop)——膝关节损伤时听到响声，可能性最大的是前交叉韧带断裂损伤。膝关节检查-重要病史脱膝感（Givingaway)——诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，多见于交叉韧带断裂。膝关节检查-重要病史交锁（Locking)——关节活动突然受限，有被异物卡住的感觉。最常见于半月板损伤者。膝关节检查-重要病史伤后可否继续活动——半月板、单纯内侧副韧带损伤等伤后仍可以坚持行走和活动。前、后交叉韧带损伤、关节内骨折等则不能继续活动。膝关节检查-注意事项要按照一定的次序以防遗漏双侧对比，先检查健侧不应孤立膝关节尽量充分暴露肢体按照视、触、动、量及特殊检查顺序进行膝关节检查-视诊畸形（Deformity）髌骨位置及形态的变化皮肤股四头肌萎缩肿胀及肿块膝关节附近的下凹异常膝关节检查-视诊畸形（Deformity）——膝内外翻畸形膝关节屈曲畸形膝关节过伸畸形膝关节检查-视诊膝关节力线（站立位）——脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。解剖轴线（FTA）有5°-7°的外翻角，机械轴线(股骨头中心-膝关节中心-踝关节中心)为0°膝关节检查-视诊膝关节力线（站立位）——正常情况下膝关节能够并拢正常双踝间距→4-6cm膝关节不能并拢→膝内翻踝关节间距过大→膝外翻膝关节检查-视诊膝关节力线（站立位）——内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫股关节骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，反之亦然。膝关节检查-视诊皮肤——颜色瘀斑色素沉着窦道血管怒张体癣汗毛增多膝关节检查-视诊大腿周径差别——检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。意义是了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。膝关节检查-视诊全关节肿胀——关节内积液关节滑膜肿胀膝关节检查-视诊关节外肿胀及肿物——髌骨前方凸起髌骨外上方凸起髌腱前方胫骨结节处肿胀髌腱两侧脂肪垫肿胀膝关节检查-视诊关节外肿胀及肿物——关节间隙的局限性肿胀内侧股骨髁处肿胀内侧胫骨髁处肿胀外侧肿物关节后方腘窝部肿胀膝关节检查-触诊皮肤温度软组织的韧度及厚度肿物下凹关节内活动肿物摩擦感压痛膝关节检查-触诊压痛点——髌骨压痛股骨内外髁及胫骨内外髁压痛腘窝压痛膝关节内外侧副韧带及重要稳定结构压痛膝关节检查-触诊压痛点——压髌试验磨髌试验髌骨边缘指压痛髌尖压痛股四头肌腱髌骨止点处压痛髌骨表面压痛胫骨结节压痛膝关节检查-触诊膝关节外侧压痛点——腓骨头处——股二头肌止点炎外侧副韧带走行部——外侧副韧带损伤股骨外上髁——髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊胫骨外上髁——腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性膝关节检查-触诊膝关节前侧压痛点——髌骨上缘—股四头肌止点病，90°伸膝抗阻试验阳性髌骨尖及髌韧带—髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性胫骨结节—胫骨结节骨软骨炎髌骨内侧缘—髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位髌骨内侧—内侧滑膜皱襞综合症髌骨两侧至胫骨内外髁—伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性髌韧带两侧—髌下脂肪垫炎膝关节检查-触诊膝关节内侧压痛点——胫骨结节内侧部——鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性内侧副韧带走行部——内侧副韧带损伤胫骨平台后内侧部——半膜肌止点炎关节线平面——半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎膝关节检查-触诊腘绳肌紧张度——仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，其前提是没有坐骨神经症状。长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。膝关节检查-触诊股四头肌紧张度——俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌挛缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。膝关节检查-触诊屈膝抗阻检查——俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。膝关节检查-动诊屈伸活动内旋及外旋内收和外展膝关节前后的滑动膝关节检查-动诊膝关节活动度——真性交锁关节间隙内物质嵌夹引起的关节伸屈不能。假性交锁关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。活动终末受限伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。膝关节检查-特殊检查关节内积液的检查伸膝装置的检查髌股关节稳定性的检查髌骨软骨损伤的检查髌骨关节滑膜嵌入的检查半月板检查膝关节稳定性检查膝关节检查-特殊检查关节内积液的检查——浮髌试验积液诱发试验膝关节检查-特殊检查Ⅰ度——用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。Ⅱ度——一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。关节积液30ml-40ml不足以浮起髌骨。Ⅲ度（浮髌征）——一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，关节内约有60ml-80ml积液。膝关节检查-特殊检查关节穿刺膝关节检查-特殊检查伸膝装置的检查——抗重力直抬腿试验直抬腿抗阻试验膝关节检查-特殊检查髌股关节稳定性的检查——髌骨活动度Q角恐惧试验髌骨倾斜试验内侧支持带张力检查草蜢眼髌骨膝关节检查-特殊检查髌骨活动度——完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。髌骨1/4宽度为一度。正常髌骨内移在1-2度之间。超过二度说明髌骨活动度太大。小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。膝关节检查-特殊检查股四头肌角（QuadricepAngle→Q角）——仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线为之。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。膝关节检查-特殊检查恐惧症——完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。膝关节检查-特殊检查髌骨软骨损伤的检查——髌骨抽动痛伸膝抗阻痛单足半蹲痛推髌伸膝抗阻试验膝关节检查-特殊检查髌后撞击痛——屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。膝关节检查-特殊检查髌骨关节滑膜嵌入的检查——假性髌骨软骨病内侧髌股关节滑膜嵌入膝关节检查-特殊检查内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症）——伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。膝关节检查-特殊检查半月板检查——半月板前角挤压试验半月板摇摆试验膝关节扭转屈伸试验提拉研磨试验弹拨试验Helfet试验膝关节检查-特殊检查挤压试验——动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施。如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤。膝关节检查-特殊检查研磨试验（McMurray试验）——一手握住患侧足，另一手置于关节间线。如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤。然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，说明内侧半月板中1/3损伤。膝关节检查-特殊检查如查外侧半月板，先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则外侧半月板后1/3的损伤。然后逐渐伸直膝关节，如屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。膝关节检查-特殊检查研磨试验需要注意——对急性损伤敏感性高特异性低，对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征。对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%。不能检查半月板前角损伤。膝关节检查-特殊检查膝关节稳定性检查——内侧副韧带张力检查外翻应力试验外侧副韧带张力检查内翻应力试验前抽屉试验垂腿前抽屉试验Lachman试验膝关节检查-特殊检查膝关节稳定性检查——塌陷试验后抽屉试验前内侧抽屉试验前外侧抽屉试验Macintosh外侧轴移试验Jerk试验（Hughston外侧轴移试验）Solcum试验屈曲旋转抽屉试验膝关节检查-特殊检查膝关节稳定性检查——小腿内旋后抽屉试验小腿外旋后抽屉试验反向轴移试验俯卧位胫骨外旋试验髂胫束压迫试验鹅足压迫试验过伸试验膝关节检查-特殊检查在膝关节周围韧带断裂的应力试验中，试验中活动“终点”的性质有“硬”、“软”的变化。“硬”终止指活动终止稳定、明确。“软”终止指活动终止时不是那么明确和突然。在结果的判定方面应力试验是很主观的，其应用取决于检查者的经验和知识。膝关节检查-特殊检查外展（外翻）和内收（内翻）应力试验——完全伸膝位内外侧不稳——用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。膝关节检查-特殊检查应先检查对侧正常的肢体以使病人获得信心，并确定病人韧带正常紧张度的标准。内外侧复合结构的松弛程度可分为三度：关节间隙张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。在临床体检当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳。膝关节检查-特殊检查在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。膝关节检查-特殊检查屈膝20°内外侧不稳——同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。屈膝20°时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。膝关节检查-特殊检查Lachman试验——屈膝30°的前抽屉试验，三种不同检查法。对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查。对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查。膝关节检查-特殊检查Lachman试验——如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。三种方法以前两种最为准确。膝关节检查-特殊检查前抽屉试验——病