膝关节半月板及韧带的MRI诊断

膝关节半月板及韧带的MRI诊断2膝关节的解剖膝关节：结构最复杂、损伤最多的关节组成：内、外侧胫股关节和髌股关节包括：骨、半月板、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构345正常膝关节MR解剖骨髓信号基本同脂肪组织正常肌腱、半月板和韧带：通常呈低信号关节软骨在各种序列中的信号各不相同正常滑膜因菲薄的缘故常不显示正常膝关节的关节液很少正常膝关节MR解剖6膝关节MR解剖（矢状位）可整段显像髌韧带、前后交叉、外侧附韧带结构是诊断半月板撕裂或变性最为关键的断面显示关节边缘层次的结构不理想，如髌支持带和内外侧副韧带等，因容积效应作用而显示不清膝关节MR解剖（矢状位）7891011膝关节MR解剖（冠状位）多用于显示内外侧附韧带、腘肌和拱状韧带有无信号和结构改变能显示交叉韧带，但非韧带截面像，也非纵切面像，易造成判断的错误侧重关节胫股软骨的两边和半月板的体部矢状面则侧重的股胫软骨中部和半月板前后角两方位相互补充得以取长补短膝关节MR解剖（冠状位）12131415膝关节MR解剖（横断面）是三维影像首选的方位，也是为了便于MRI与CT比较可准确地展现髌骨内外侧关节面16171819半月板解剖由胫骨和股骨之间纤维软骨构成分为前角、体部、后角三个部分半月板内纤维呈有规律的环形和横向排列环形纤维：占大部分，维持着半月板的形状横向纤维：连接半月板的外缘和内缘，形成半月板的抗张强度（韧性）2021正常半月板的MR表现正常半月板在各个序列中均呈低信号矢状面：半月板前、后角分开2个尖端相对的三角形冠状面：一尖端指向髁间窝的三角形低信号影，宽度一般不超过15mm横断面：5mm层厚对于半月板病变显示的作用不大22外侧半月板前后角大小相仿正常半月板23正常半月板内侧半月板后角较前角大24正常半月板半月板的游离缘为三角形的尖端25半月板病变包括撕裂、变性、盘状和囊肿MRI是显示半月板结构最为理想的检查方法T2WI像的半月板和关节液信号对比强烈，利于观察半月板表面质子密度像对板内信号变化十分敏感联合冠状面和矢状面成像基本可满足诊断26半月板损伤内侧半月板的“C”形结构大，与内侧副韧带的深层（囊韧带）粘连，更容易受到损伤外侧半月板活动度较内侧大。MRI分级：根据信号的形态及其与半月板关节面间的相对关系来确定。半月板损伤27半月板损伤的MR分级0级：正常半月板，均匀的低信号，形态规则I级：不与半月板关节面相接触的灶性信号增高影II级：半月板内线性信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘，是I级信号改变的继续，范围更广III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，代表半月板的撕裂IV级：半月板破碎成多块并向关节腔内移位半月板损伤的MR分级28分级MRI表现病理表现Ⅰ级半月板内局限性信号升高局限性早期黏液样变性Ⅱ级板内出现水平的略高信号线，黏液样变性范围较Ⅰ级大，可从半月板的囊缘直达游离虽无明显的肉眼可见的裂缘，但不影响到关节缘隙，显微镜下见纤维断裂Ⅲ级板内略高信号线累及半月板纤维软骨撕裂的关节缘290级30I级31II级32盘状半月板伴水平撕裂II级33III级34III级35IV级TIWISAG半月板后角损伤IV级（红箭示）STIRSAG半月板后角损伤IV级（红箭示）36半月板撕裂的分类水平撕裂：比较少见，高信号的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘垂直撕裂：其高信号的方向与胫骨平台垂直斜行撕裂：最常见类型，高信号的方向与胫骨平台成一定的角度纵行撕裂：高信号的方向与半月板的长轴方向平行放射状撕裂：高信号的方向与半月板的长轴方向垂直，好发于外侧半月板的内1/3部半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类37半月板撕裂的分类正确分类对半月板手术方案的制定很重要水平撕裂容易在半月板的囊缘形成半月板囊肿纵向的垂直撕裂易演化成桶柄状撕裂斜线撕裂具有活瓣作用，易发生翻转镶嵌38•纵行撕裂•水平撕裂•放射状撕裂39水平撕裂40斜形撕裂41为纵行撕裂的一个特殊类型。半月板纵行破裂后，其内侧片段发生移位类似于桶的柄，而未移位的外侧片段为桶。多见于内侧半月板，多见于严重外伤所致的年轻患者中。桶柄样撕裂42半月板的宽度减小，同时可见半月板内移矢状面显示残余的前角或后角变小或截断，信号有或无增高矢状面上出现“双前交叉韧带征”或“双后交叉韧带征”。冠状面在髁间窝内有低信号的半月板组织位于交叉韧带旁。桶柄样撕裂的MR表现4344内侧半月板桶柄样撕裂碎片位于髁间嵴处45外侧半月板环状垂直撕裂，倾向桶柄状。矢状面T2*（图A）和关节腔Gd-DTPA造影T1WI(图B）揭示半月板分割成三段46半月板桶柄样撕裂“双交叉韧带征”47诊断以矢状面为主，但需结合冠状面横断面斜形撕裂是最常见类型，但半月板体部的斜行撕裂在冠状面显示较矢状面为好。水平撕裂较少见，有时作为半月板囊肿的伴发症出现。诊断半月板撕裂的注意点诊断半月板撕裂的注意点48MRI扫描序列的比较T1WI：显示半月板撕裂敏感性高，但特异性差T2WI：显示半月板撕裂敏感性较差质子加权相：诊断半月板病变敏感性与特异性均较高49T1WI后角见线样异常信号50质子相：后角显示均质低信号51•MRI假阳性：小于5％的半月板内撕裂，在关节镜的常规检查中易被漏诊，需用探子探查时才能发现•MRI假阴性：部分病例是在关节镜中将半月板的毛刷状改变或纤维化解释为半月板撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂52半月板假性撕裂横韧带：连续层面观察，圆形低信号影自外侧半月板前角一直延伸至内侧半月板的前角板股韧带：连续矢状面观察，假撕裂线逐渐增宽，直至消失半月板松弛：半月板皱褶或波浪样改变，但半月板内无异常信号瘢痕：外侧半月板的游离缘多见，多有手术史或严重的膝关节炎史。半月板本身无异常。53膝横韧带脂肪囊内见点状低信号影（箭示）54腘肌腱鞘内液体5556容积效应可反常地产生半月板信号的升高矢状面像上内侧半月板体部靠近囊缘层面见横行的略高信号线，该线既不是变性，更不是撕裂，而是半月板的囊缘凹陷，在容积效应的作用下，出现高信号线。57外侧半月板前角与横韧带（箭头）之间见高信号影，形似撕裂线，稍不注意就可能误诊为半月板前角撕裂。若连续观察多幅图片就可以见两结构逐渐分开或合并。58盘状半月板属发育变异；外侧（占95%）远比内侧多见临床表现为膝部疼痛、弹响和绞锁盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎59盘状半月板矢状面：连续三个层面均呈双凹镜样表现冠状面：盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%。板/胫比率：51%-75%--小盘状半月板大于75%--大盘状半月板盘状半月板60大盘状半月板覆盖75%以上的一侧胫骨平台61半月板囊肿半月板内或囊缘囊性病变多伴有半月板水平撕裂与半月板之间偶可见线样连接，囊肿尖端指向半月板邻近的半月板多呈水平撕裂，呈T1WI低信号、T2WI高信号半月板囊肿半月板囊肿62半月板囊肿63半月板囊肿64外侧前角水平撕裂伴半月板囊肿65膝关节韧带包括前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带、囊韧带、板股韧带、髌支持带、横韧带等最易损伤的是前交叉韧带和内侧副韧带66正常前交叉韧带矢状面前交叉韧带自胫骨髁间前区斜向外后上方呈散开状止于股骨外髁内侧面，表现为较松散的中低信号影在其附着点处可见线样条纹状中等或高信号影分隔67T2WI后交叉韧带自胫骨后缘关节面下方斜向内前上方止于股骨内髁的外侧面，在各序列中均呈低信号。矢状面后交叉韧带为凸面向后的弓形，边缘光滑与胫骨平台成40~500角，当膝关节屈曲时后交叉韧带呈扭曲状。68冠状面显示胫侧副韧带最佳，为一线形低信号影，起自股骨内收肌结节下方止于胫骨内侧相当于胫骨结节水平长约11cm,宽约1.5cm胫侧副韧带的功能主要是防止膝关节外翻69在偏后部的冠状面上腓侧副韧带为一带状低信号影，位于腓骨小头外上方，长约5-7cm在经过关节间隙时有腘肌腱将其与外侧半月板隔开，其功能是防止膝关节内翻。70结构概况ACL膝关节部位最易损伤的韧带，不易诊断PCL撕裂的机会远比ACL少，易诊断MCL撕裂发病率较高，常合并其它结构损伤LCL损伤率很低囊韧带常与MCL或LCL同时撕裂板股韧带参与PCL和外侧半月板同时损伤横韧带可先天缺损。若有撕裂，MRI诊断困难髌支持带内侧损伤明显多于外侧，伴随髌骨外侧脱位膝关节韧带损伤的概况71前交叉韧带撕裂膝关节韧带中最易损伤断裂病因：当胫骨前移和股骨外旋时最易发生临床表现：膝关节肿胀、疼痛和功能障碍MRI：韧带信号和形态改变-直接征象相关结构的伴发改变-间接征象前交叉韧带撕裂72前交叉韧带撕裂MR表现部分撕裂：局部信号增高、边缘毛糙松弛扭曲完全撕裂：连续性中断，断端毛糙呈拖把状急性撕裂：伴有关节腔积液和髌下脂肪垫水肿73前交叉韧带完全撕裂直接征象：连续性中断、韧带增粗信号增高间接征象：PCL曲度异常、胫骨前移、股骨髁和胫骨平台的骨挫伤半月板及侧副韧带撕裂等74正常撕裂75前交叉韧带撕裂－间接征象76前交叉韧带撕裂－间接征象77前交叉韧带部分撕裂78前交叉韧带撕裂79ACL部分损伤80后交叉韧带撕裂约占所有膝关节韧带损伤的5%至20%直接向后作用于膝关节的损伤时最常发生易伴发多韧带损伤，继发膝关节不稳定MRI显示韧带信号和形态改变最敏感81后交叉韧带撕裂MR表现韧带连续性部分或完全中断部分撕裂：局部信号增高、韧带边缘毛糙、松弛完全撕裂：韧带连续性中断，断端毛糙呈拖把状可伴随半月板的变性或撕裂股骨髁和胫骨平台的骨挫伤或骨折较常见82矢状面T1WI（图A）T2WI（图B）像显示PCL中段信号升高，局部增粗，周围结构变模糊。部分PCL撕裂83PCL部分撕裂后松弛，呈“S”形改变84矢状面T2WI像显示PCL中段的连续性中断，周围积液。PCL完全撕裂85内侧副韧带撕裂膝关节屈曲状态下，外展力的作用通常位于股骨髁的附着处，其次位于中段，发生在胫骨附着处则很少见可伴囊韧带、内侧半月板和ACL联合撕裂MRI：冠状面显像佳，韧带信号和形态改变86内侧副韧带撕裂8788外侧副韧带撕裂8990股四头肌肌腱损伤91髌韧带损伤92